HASIL KEGIATAN ASUHAN KEBIDANAN

Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 6 Maret 2017

Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin BPM Bidan Eka
Nama Pengkaji : Bella Amalia Putri
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. N Tn. I
Usia : 34 tahun 42 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMU
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Golongan darah : A -
Suku : Sunda Sunda
Alamat : Kp. Kukupu RT 04/ RW 07 Kelurahan
Cibadak, Kecamatan Tanah Sareal, Kota
Bogor
2. Alasan Datang/ Keluhan Utama
Ibu mengaku hamil 9 bulan, mengeluh mulas sejak pukul 07.00 WIB
tanggal 06-03-2017. Mulasnya semakin kuat dan teratur, sudah ada pengeluaran lendir darah tetapi
belum keluar air-air dari vagina. Gerakan janin dirasakan aktif lebih dari 8 kali pada hari ini.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ini merupakan kehamilan ketiga dan ibu tidak pernah keguguran. HPHT: 15-06-2016. TP: 22-03-2017. Ibu
memeriksakan kehamilannya ke bidan dan ke posyandu, 3 kali pada trimester kedua dan 2 kali pada
trimester ketiga. Ibu jarang minum Fe yang diberikan oleh bidan mulai dari trimester kedua kehamilan.
Ibu sudah imunisasi TT5 pada tanggal 19-11-2016. Ibu tidak mengonsumsi obat ataupun jamu-jamuan.
Selama kehamilannya hingga saat ini ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya kehamilan. Ibu
pernah periksa kadar Hb tanggal 24-10-16 = 11 gr%, tanggal 18-02-17 = 10,5 gr%, HbsAg negatif.
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

5. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah merasa menderita ataupun memiliki penyakit kronis maupun menular sebelum atau
selama kehamilan ini seperti hipertensi, diabetes, malaria, HIV/AIDS, ginjal, asma, dan penyakit menular
lainnya. Ibu tidak memiliki keturunan kembar.
6. Riwayat Kontrasepsi
Ibu memakai KB implant selama 3 tahun. Berhenti ber-KB karena ingin memiliki anak lagi. Ibu hamil saat
implant sudah dicabut selama 2 bulan.
7. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

a. Biologis
Ibu terakhir makan pukul 06.30 WIB dengan nasi dan lauk pauk. Terakhir minum pukul 10.00 WIB air
putih kurang lebih 250 ml. Terakhir BAK pukul 09.00 WIB. Terakhir BAB tadi pagi.

b. Kesehatan
Ibu tidak merokok atau mengonsumsi alkohol. Suami merokok.

8. Riwayat Psikososial
Hubungan ibu dengan keluarga baik. Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilannya. Status ibu
dan suami menikah sudah 16 tahun. Ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu maupun suami.
Ibu dan keluarga senang atas kehamilannya yang ketiga ini. Ibu dan keluarga berharap mendapatkan
bayi perempuan. Hubungan ibu dengan keluarga baik dan keluarga memberi dukungan emosional untuk
ibu. Pengambilan keputusan oleh suami, terkadang keputusan berdua. Ibu ingin bersalin di BPM ditolong
oleh bidan. Ibu memiliki Kartu Indonesia Sehat (KIS). Ibu sudah menyiapkan perlengkapan untuk
bersalin.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
2. Antropomentri
a. Lila : 25 cm
b. Berat badan sebelum hamil : 42 kg
c. Berat badan selama hamil : 54 kg
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Penambahan berat badan : 12 kg

f. IMT : 21,6kg/m2
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,3
d. Pernapasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tampak pucat, tidak odema
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Mulut : Bibir pucat, gigi tidak terdapat karies, bersih.
d. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
e. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, tidak ada retraksi atau dimpling, tidak terdapat benjolan,
tidak ada nyeri tekan pada kedua payudara, sudah terdapat pengeluaran kolostrum
f. Abdomen : Inspeksi: Tidak terdapat luka bekas operasi
Palpasi: TFU pertengahan pusat dan Prosesus Xifoideus, Mc. Donald: 30 cm. teraba bagian keras, bulat,
tidak melenting di fundus, teraba bagian-bagian kecil di bagian kiri, teraba punggung di bagian kanan
(puka), bagian terendah janin kepala, sudah tidak dapat digoyangkan, divergen, perlimaan 2/5. His 4 kali
dalam 10 menit lamanya 50 detik. Kandung kemih kosong.
Auskultasi: DJJ 140,/ menit, teratur dan kuat.
TBJ: (30-11)x155= 2945 gram.

g. Ekstremitas : Tangan kanan dan kiri tidak pucat, warna kuku

kemerahan, tidak odema. Kaki kanan dan kiri tidak pucat, warna kulit kemerahan, tidak odema, tidak
terdapat varises, refleks patella positif.
h. Genetalia : Inspeksi: Terdapat pengeluaran lendir darah, tidak terdapat varises.
Palpasi: Tidak terdapat pembengkakan kelenjar skene dan kelenjar bartholin.
VT: Portio tebal lunak, pembukaan 5 cm, ketuban positif, ubun ubun kecil kanan depan, Hodge -II, tidak
ada moulage.
i. Anus : Tidak ada haemoroid
C. ANALISA
Ny. N 34 tahun G3P2A0 usia kehamilan 37 minggu 3 hari inpartu kala I fase aktif dengan anemia ringan,
janin tunggal hidup, presentasi kepala, keadaan janin baik.

D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
11.45 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu sudah memasuki proses persalinan. Ibu
mengerti, keadaan ibu tenang
11.46 Mengajarkan ibu teknik rileksasi dan menganjurkan ibu untuk mengatur napas diantara his dan
tidak memperbolehkan ibu untuk meneran. Ibu mengatur napas dengan baik dan ibu mengerti untuk
tidak meneran.
11.47 Memberikan ibu dukungan untuk tetap semangat menghadapi proses persalinan. Ibu lebih
tenang.
11.48 Menganjurkan ibu untuk: Memenuhi nutrisi dan hidrasinya. Ibu minum 1 gelas teh manis

hangat ± 200 cc, dan ibu makan nasi dengan lauk pauk.

 Tidak menahan BAK maupun BAB. Ibu mengerti.

11.50 Membantu ibu memilih posisi yang nyaman. Ibu memilih posisi miring kiri.
11.51 Memantau kesejahteraan ibu dan janin setiap 30 menit. Data perkembangan terlampir pada
partograf.
11.52 Menyiapkan dan memeriksa kembali kelengkapan partus set dan resusitasi set.

CATATAN PERKEMBANGAN (12.30)

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah keluar air-air dari kemaluannya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Suhu : 36,1⁰C
d. Pernapasan : 24x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Papasi: perlimaan 1/5. His 4 kali dalam 10 detik lamanya 50 detik. Kandung kemih kosong.

Auskultasi: DJJ 136x/menit teratur, kuat.

b. Genetalia : Inspeksi: Pengeluaran lendir darah semakin banyak, ketuban berwarna jernih.

Vagina Toucher: Portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban negative, Hodge-III, ubun ubun kecil
depan,
tidak ada moulage.
C. ANALISA
Inpartu kala I fase aktif dengan anemia ringan, janin tunggal hidup, presentasi kepala, keadaan janin
baik.
D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
12.35 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu sudah memasuki proses persalinan. Ibu
mengerti, keadaan ibu tenang

12.36 Mengajarkan ibu teknik rileksasi dan menganjurkan ibu untuk mengatur napas diantara his dan
tidak memperbolehkan ibu untuk meneran. Ibu mengatur napas dengan baik dan ibu mengerti untuk
tidak meneran.
12.37 Memberikan ibu dukungan untuk tetap semangat menghadapi proses persalinan. Ibu lebih
tenang.
12.38 Membantu ibu memilih kembali posisi yang nyaman. Ibu memilih posisi miring kiri.
12.40 Memantau kesejahteraan ibu dan janin setiap 30 menit. Data perkembangan terlampir pada
partograf.
CATATAN PERKEMBANGAN (13.30)
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bahwa mulasnya semakin kuat dan sudah ada dorongan untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 85x/menit
c. Suhu : 36,1⁰C
d. Pernapasan : 24x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Papasi: perlimaan 0/5. His 4 kali dalam 10 detik lamanya 50 detik. Kandung kemih kosong.
Auskultasi: DJJ 137x/menit teratur, kuat.
b. Genetalia : Inspeksi: Pengeluaran lendir darah semakin banyak, perineum menonjol, vulva membuka,
ketuban berwarna jernih.
Vagina Toucher: Portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban negative, Hodge-IV, ubun ubun kecil
depan, tidak ada moulage.

C. ANALISA
Inpartu Kala II, janin hidup.
D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
13.45 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu sudah pembukaan lengkap dan akan
dipimpin bersalin. Ibu sudah diperbolehkan untuk meneran. Ibu mengerti.
13.46 Memeriksa DJJ. Keadaan janin baik dan memberitahukan

keadaan janin kepada ibu dan suami. Ibu dan suami mendengarkan.
13.46 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran serta memberikan support
emosional.
13.47 Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu, meletakkan kain segitiga di bawah bokong ibu, dan
mendekatkan partus set.
13.47 Membantu ibu memilih posisi untuk meneran. Ibu memilih posisi litotomi.
13.48 Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar diantara kontraksi. Ibu dapat mengikuti dan
meneran dengan baik dan benar.
13.50 Memimpin persalinan → melindungi perineum (stenen) saat kepala crowning → memindahkan
tangan kiri ke bagian perineum untuk menahan kepala dan tangan kanan memeriksa kemungkinan lilitan
tali pusat → menunggu putaran paksi luar → melahirkan bahu depan dan belakang → melahirkan tubuh
atas dan lengan dilanjutkan punggung, bokong, tungkai dengan teknik sangga susur → bayi lahir
spontan pukul 14.15 WIB, menangis kuat, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin
perempuan.
14.15 Mengeringkan bayi dan mengganti handuk yang basah dengan yang kering.
14.15 Memberi selamat kepada ibu dan bapak atas kelahiran putrinya. Ibu dan keluarganya sangat
senang.

CATATAN PERKEMBANGAN (14.15)

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak terasa mulas.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : Tidak ada janin kedua, TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kandung kemih kosong.
b. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat di depan vulva. Pengeluaran darah ±50cc.
C. ANALISA
Inpartu kala III.
D. PENATALAKSANAAN
14.16 Mengecek janin kedua. Tidak ada janin kedua.
14.17 Memberitahukan kepada ibu bahwa akan disuntik oxytocin untuk membantu pengeluaran
plasenta. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha bagian luar.
14.18 Menjepit tali pusat dengan klem logam DTT 3 cm dari dinding perut bayi, menjepit umbilical klem
2 cm dari klem pertama dan memotong tali pusat.
14.19 Meletakkan bayi secara tengkurap di dada ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini.
14.19 Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain yang hangat lalu memakaikan topi bayi.

CATATAN PERKEMBANGAN (14.30)

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan tidak terasa mulas, ibu khawatir karena ari-arinya belum lahir.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
c. Keadaan Umum : Ibu tampak cemas
d. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kandung kemih kosong.
b. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, terdapat tali pusat di depan vulva. Pengeluaran darah ±50cc.
C. ANALISA
Inpartu kala III 15 menit.
D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
14.31 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ari-arinya belum lahir.
14.32 Inform consent untuk menyuntikkan oxytocin kedua. Ibu bersedia.
14.33 Menyuntikkan oxytocin kedua 10 IU secara IM.
14.34 Melakukan Penegangan Tali pusat Terkendali. Plasenta belum lepas.
14.34 Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta. Belum terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta.

CATATAN PERKEMBANGAN (14.45)

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu tidak merasa mulas, ibu khawatir ari-arinya belum juga lahir.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Ibu tampak cemas
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : TFU sepusat, uterus teraba kenyal, kandung kemih kosong.
b. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, tali pusat menjulur sebagian. Pengeluaran darah ±30cc.
C. ANALISA
Inpartu kala III dengan retensio plasenta.

D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
14.45 Memberitahukan kepada ibu bahwa ari-arinya belum lahir sudah 30 menit.
14.45 Melakukan inform concent untuk pemasangan infus dan untuk dilakukan tindakan. Ibu dan
keluarga setuju.
14.45 Memindahkan bayi di baby warmer dan menjaga kehangatan bayi.
14.46 Memasangkan infus 500 ml Ringer Laktat + oksitosin 20 IU secara drip dengan kecepatan 60
tetes/menit.

14.48 Memberikan analgetik kaltrofen supp 100 mg. Analgetik sudah diberikan.
14.49 Mengecek kandung kemih. Kandung kemih kosong.
14.50 Mendekontaminasi sarung tangan. Sarung tangan sudah di dekontaminasi.
14.51 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan panjang sampai siku. Sarung tangan sudah
dipakai.
14.51 Melakukan PTT. Belum ada tanda pelepasan plasenta.
14.52 Inform consent untuk tindakan yang akan dilakukan kepada ibu. Ibu bersedia.
14.55 Melakukan manual plasenta. Membilas vagina ibu dan tangan yang akan masuk kedalam uterus
menggunakan cairan antiseptic lalu memasukkan tangan dalam posisi obstetri (punggung tangan ke
bawah) dengan menelusuri bagian bawah tali pusat. Tangan kiri menahan fundus uteri dan tangan
kanan berada di dalam menyusuri tali pusat hingga ke kavum uteri hingga mencapai tempat implantasi
plasenta. Membuka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari
telunjuk. Menggerakkan tangan dalam ke kiri dan kanan sambil bergeser dengan menggunakan sisi ulna
untuk melepaskan plasenta sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Melakukan
eksplorasi tanpa mengeluarkan tangan terlebih dahulu lalu memastikan tidak ada bagian plasenta yang
masih melekat pada dinding uterus. Menyimpan plasenta di segmen bawah rahim dan melahirkan
plasenta.
Plasenta lahir pukul 15.05 WIB secara manual.
15.08 Melakukan masase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
15.09 Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap,kotiledon lengkap, selaput plasenta utuh.
15.10 Menilai jumlah perdarahan. Perdarahan ± 200 cc.
15.10 Memeriksa robekan jalan lahir. Terdapat robekan pada mukosa vagina, otot perineum dan kulit
perineum (laserasi derajat II)
CATATAN PERKEMBANGAN (15.10)
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa lega ari-arinya sudah lahir dan ibu merasa mulas.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Pernapasan : 20x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
1. Mata : Tampak pucat

2. Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba bulat, kandung kemih kosong.
3. Genetalia : Terdapat laserasi derajat II. Terdapat pengeluaran darah dan jumlah perdarahan ±20cc.
C. ANALISA
Inpartu Kala IV.

D. PENATALAKSANAAN
Jam Penatalaksanaan
15.15 Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti dan mendengarkan.
15.15 Melakukan penjahitan luka laserasi. Melakukan anastesi lokal dengan lidokain 2cc. Melakukan
penjahitan dengan teknik jelujur.
15.27 Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu tidak boleh turun dari tempat tidur terlebih dahulu selama 2
jam.

15.28 Mengajarkan ibu dan keluarga masase uterus agar rahim tetap berkontraksi dengan baik. Ibu bisa
melakukannya.
15.29 Membersihkan dan merapikan ibu. Membantu ibu memakai pembalut.
15.35 Membersihkan dan mendekontaminasi alat .
15.40 Melakukan pemantauan kontraksi, perdarahan, TTV Kala IV. Pemantauan 1 jam pertama setiap 15
menit sekali dan pemantauan 1 jam kedua setiap 30 menit sekali. (data terlampir pada partograf)
15.40 Memberikan ibu obat 1 tablet Ciproprolaxin, 1 tablet Vitamin C, 1 tablet Paracetamol, dan 1 tablet
Fe.