Anda di halaman 1dari 16

contoh Askeb Persalinan Normal

ASUHAN KEBIDANAN NY I PERSALINAN KALA I - IV


DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL 27 SEPTEMBER 2012
A. Identifikasi Data Dasar
No Register

: 214320

Tanggal Masuk PKM

: 27 september 2012; pukul 13.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 27 september 2012; pukul 13.10 wita

1. Identitas Istri / Suami


Nama

: Ny I / Tn S

Umur

: 19 thn / 25 thn

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SMA / S1

Pekerjaan
Nikah / lamanya

: IRT / Wiraswasta
: 1 kali, lamanya 1 tahun

Alamat

: JL. Batua Raya, No.5

2. Riwayat Persalinan sekarang


Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul dan ibu berusaha mengatasi nyeri
dengan mengelus-elus pinggang
3. Tinjauan ANC
a. Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami abortus (GI P0 A0)
b. HPHT tanggal 03 januari 2012, HTP tanggal 10 oktober 2012
c. Umur kehamilan sekarang 9 bulan
d. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
e. Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012) Sampai
sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.
f. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua
Tinggi Badan

: 150 cm

Lila

: 24,6 cm
Tgl

Keluhan

Berat

Tekanan

Umur

Palpasi

DJJ

Lab

terapi

Nasihat

Tgl

Badan

Darah

keha

(kg)

(mmHg)

milan

TFU,

Kem

letak

bali

(minggu)
3/312

mual-

50

110/70

6-8

Balt

10,8

mual

5/4-

mual-

12

mual

4/6-

tidak

12

ada

52

56

110/70

120/80

12-14

20-22

Balt

18

137x/mn

cm,

B6

10

tab

sedikit

2x1

sering

B6 10

Makan

tab

yang

2x1

bergizi

TT1

Control

Fe 30

Puka,

Makan

3/4-12
tp

4/5-12

3/7-12

kehamilan

tab
1x1

kepala

Calk
10 tab
1x1
11/7-

Tidak

12

ada

57

110/70

26-28

25
cm,
puka,

138

x/mnt

Fe 30

Makan

tab1x1

sayur

Calk

kep

10 tab
2x1

18/8

Tidak

-12

ada

59

120/70

32-34

29
cm,
puka,

140
x/mnt

kep

TT2
Fe 30
tab1x1
Bcom
10 tab
2x1

4. Riwayat kesehatan lalu dan sekarang


a.

Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.

b.

Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya.

c.

Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

7/8-12

brwarna
hijau

&

buah

Control

12/10-

kehamilan

12

d.

Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.

5. Data psikososial, ekonomi dan spiritual


a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
b. Ibu dan keluarga cemas menantikan kelahiran bayinya
c. Penanggung jawab seluruh biaya persalinan adalah suami
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar dia dan bayinya selamat dalam persalinan
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
b. Tanda-tanda vital

0 mmHg

nit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan
sklerah putih bersih
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
e. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu
dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
TBJ

: TFU x lingkar perut


: 32 cm x 98 cm = : 3136 gram

e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
g. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
tidak ada kelainan

an tebal

cm

pala

ada

umbungan

pala Hodge I

ul normal

nder
i. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
j. Pemeriksaan labolatorium
1) HB

: 10,8 gr / dl

B. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual


G1 P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
1. Inpartu kala satu fase laten
a. Data subjektif
nyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir
b. Data objektif
1) His 1x , 10 menit,durasi 10-15 detik
2) Hasil VT tanggal 27 september 2012 pukul 13. 30 wita :pembukaan 2 cm, porsio tebal,
pelepasan lendir.
c. Analisis dan interpretasi data
1) Pembukaan servix 2 cm merupakan fase laten, yang dimulai dari pembukaan 1 sampai 3
cm.
2) Selama kehamilan terjadi peningkatan lendir serviks yg lebih kental dan pada saat serviks
mulai tertarik dan menipis karena kontraksi,lendir servix akan keluar melalui vagina.
3) Nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena adanya his yang menyebabkan uterus
berkontraksi dan kanalis servikalis terbuka

2. Keadaan ibu dan janin baik


a. Data subjektif
1) Tidak ada keluhan-keluhan lain yang dirasakan ibu
2) Merasakan pergerakan janinnnya kuat dan teratur
b. Data objektif
1) Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,3c

Pernapasan

: 18 x/menit

2) Konjungtiva merah muda, sclera putih


3) HB 10,8 gram%
4) Wajah dan ektremitas tidak oedema
5) Djj terdengar jelas dan teratur pada kuandran kanan bawah perut ibu dengan frekwensi 130
x/menit.
c. Analisis dan interpretasi data
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik
2) Konjungtiva merah muda,HB 10,8 gram%,menandakan ibu tidak anemia.
3) Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu dalam keadaan baik
4) Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160 x/menit. menandakan
janin dalam keadaan baik.

C. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual


Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial

D. Tindakan Segera / Kolaborasi


Tidak perlu adanya tindakan segera / kolaborasi

E. Rencana Tindakan
1. Tujuan
a. Kala I berlangsung normal

b. Keadaan ibu dan janin baik


2. Criteria
a. Kala I fase laten tidak 7 jam, fase aktif tidak 6 jam
b. Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah
Systole

: 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanya

Diastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari biasanya.


2) Suhu

: 36,6-37,2c

3) Nadi

: 60-100 x/menit

4) Pernapasan: 14-20x/menit
d. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit
3. Rencana Tindakan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan
mengetahui keadaannya.
b. Beri support dan motifasi pada ibu
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih
bersemangat dalam menjalani proses persalinan.
c. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat
mengurangi suplai darah ke janin.
d. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Rasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh
kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.
e. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik
napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu
dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen.
f. Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.

g. Lakukan massase pada punggung ibu


Rasional : membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu.
h. Observasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin.
Rasional : untuk memantau kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

F. Implementasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30
1. Menyampaikan hasil pemerikasaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motivasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ; ibu melakukannya.
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada punggung ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin.

His 3x dalam 10 mnt durasi 30 35 detik


VT kontrol (pukul 17.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan

2. Portio lunak dan tebal


3. Ketuban (+)
4. Pembukaan 4 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge I
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender dan darah
His 4x dalam 10 menit durasi 45 50 detik
VT kontrol (pukul 21.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan
2. Portio lunak dan tipis
3. Ketuban (+)
4. Pembukaan 8 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge III
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender dan darah
His 5x dalam 10 menit durasi 50 55 detik
VT kontrol (pukul 22.30 wita)
1. Vulva / vagina tidak ada kelainan
2. Portio tidak teraba
3. Ketuban pecah, jernih
4. Pembukaan 10 cm
5. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan
6. Molase tidak ada
7. Tidak ada penumbungan
8. Penurunan kepala Hodge IV
9. Kesan panggul normal
10. Pelepasan lender, darah dan air jernih

G. Evaluasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.30 wita
1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah

: 120/70 mmHg

2) Nadi

: 80 kali / menit

3) Suhu

: 36,3 c

4) Pernapasan

: 18 kali / menit

b. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50-55 detik


c. DJJ 137 kali / menit

2. Genetalia (VT)
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender, darah dan air jernih

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Kala I Fase Laten


No Register
Tanggal Masuk PKM
Tanggal Pengkajian

: 214320
: 27 september 2012; pukul 13.00 wita
: 27 september 2012; pukul 13.10 wita

Identitas Ibu / Suami


Nama

: Ny I / Tn S

Umur

: 19 thn / 25 thn

Nikah

: 2 tahun

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SMA / S1

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: JL. Batua Raya, No.5

Data Subjektif (S)


1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran (GI P0 A0)
2. Terakhir kali haid tanggal 3 januari 2012
3. Nyeri perut tembus ke belakang disertai dengan pelepasan lendir sejak tanggal 26
september 2012 pukul 23.00 wita. Sifat nyeri hilang timbul, dan berusaha mengatasi nyeri
dengan mengelus-elus pinggang
4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012), sampai
sekarang dan paling kuat dibagian perut sebelah kiri.
5. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua
6. Tidak pernah sakit Jantung, DM, Hipertensi, asma, dan PMS.

Data Objektif (O)


1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi
c. Suhu

: 80 x/ menit
: 36,5 c

d. Pernafasan

: 18 x/ menit

3. Kepala dan wajah


Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, serta
sklerah putih bersih
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu
dan areolla, tidak ada nyeri tekan., dan ASI keluar bila putting dipencet.
6. Abdomen
a. Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
b. Palpasi

TFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP, Lingkar perut 98 cm
TBJ

: TFU x lingkar perut

: 32 cm x 98 cm
: 3136 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium

B : 10,8 gr / dl

bumin: -

duksi : Assessment (A)


G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu melakukannya

6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada mulut ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala II

Data Subjektif (S)


1. Ibu merasa nyeri perut bertambah dan semakin kuat
2. Ibu merasakan dorongan yang kuat untuk meneran saat timbul kontraksi
3. Ibu merasa ingin BAB
Data Objektif (O)
1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
2. DJJ 136 x/menit
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) pukul 22.30 Wita
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban pecah,jernih
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentase kepala,ubun-ubun kecil kanan depan tepat di bawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Penumbungan tidak ada
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender,darah dan air jernih
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi

: 86x/menit

c. Suhu

: 37C

d. Pernapasan

: 20 x/menit

5. Perineum tampak menonjol


6. Vulva dan anus terbuka

Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala keatas
untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi
lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan 150 cc

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala III

Data Subjektif (S)


1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Nyeri perut masih terasa
Data Objektif (O)
1. Ibu tampak kelelahan
2. Kala II berlangsung 15 menit

3. Bayi lahir pukul 22.45 wita, dengan jenis kelamin laki-laki


4. TFU setinggi pusat
5. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar
6. Tali pusat bertambah panjang

Assesment (A)
Inpartu kala III
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem kedua
2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat
yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara
dorsocranial
9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta
dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar
11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny I Persalinan Kala IV

Data Subjektif (S)


1. Nyeri perut masih terasa
2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat
Data Objektif (O)
1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU satu jari bawah pusat
4. Perdarahan 100 cc

Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita
1. Melakukan masase uterus
2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar

5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %


6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam
tempat sampah
7. Mengobservasi perdarahan; 100 cc
8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:
a. Tekanana Darah

: 120/70 mmHg

b. Nadi

: 80x/menit

c. Suhu

: 36,3c

d. Pernapasan

: 20x/menit

9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti
10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis
11. Mendekontaminasi tempat persalinan
12. Mencuci tangan
13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua
14. Mensterilkan alat