: 214320
Tanggal Pengkajian
: Ny I / Tn S
Umur
: 19 thn / 25 thn
Suku
: Makassar / Makassar
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / S1
Pekerjaan
Nikah / lamanya
: IRT / Wiraswasta
: 1 kali, lamanya 1 tahun
Alamat
: 150 cm
Lila
: 24,6 cm
Tgl
Keluhan
Berat
Tekanan
Umur
Palpasi
DJJ
Lab
terapi
Nasihat
Tgl
Badan
Darah
keha
(kg)
(mmHg)
milan
TFU,
Kem
letak
bali
(minggu)
3/312
mual-
50
110/70
6-8
Balt
10,8
mual
5/4-
mual-
12
mual
4/6-
tidak
12
ada
52
56
110/70
120/80
12-14
20-22
Balt
18
137x/mn
cm,
B6
10
tab
sedikit
2x1
sering
B6 10
Makan
tab
yang
2x1
bergizi
TT1
Control
Fe 30
Puka,
Makan
3/4-12
tp
4/5-12
3/7-12
kehamilan
tab
1x1
kepala
Calk
10 tab
1x1
11/7-
Tidak
12
ada
57
110/70
26-28
25
cm,
puka,
138
x/mnt
Fe 30
Makan
tab1x1
sayur
Calk
kep
10 tab
2x1
18/8
Tidak
-12
ada
59
120/70
32-34
29
cm,
puka,
140
x/mnt
kep
TT2
Fe 30
tab1x1
Bcom
10 tab
2x1
Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.
b.
c.
7/8-12
brwarna
hijau
&
buah
Control
12/10-
kehamilan
12
d.
0 mmHg
nit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan
sklerah putih bersih
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
e. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting susu
dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
TBJ
e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
g. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
tidak ada kelainan
an tebal
cm
pala
ada
umbungan
pala Hodge I
ul normal
nder
i. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
j. Pemeriksaan labolatorium
1) HB
: 10,8 gr / dl
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,3c
Pernapasan
: 18 x/menit
E. Rencana Tindakan
1. Tujuan
a. Kala I berlangsung normal
: 36,6-37,2c
3) Nadi
: 60-100 x/menit
4) Pernapasan: 14-20x/menit
d. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit
3. Rencana Tindakan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan
mengetahui keadaannya.
b. Beri support dan motifasi pada ibu
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih
bersemangat dalam menjalani proses persalinan.
c. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang dapat
mengurangi suplai darah ke janin.
d. Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Rasional : dengan menyebabkan penyebab nyeri, ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh
kontraksi uterus yang dibutuhkan untuk membuka jalan lahir dan membantu proses
persalinan, sehingga diharapkan ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.
e. Ajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan menrik
napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.
Rasional : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan napas, maka dapat mengalihkan perhatian ibu
dari rasa nyeri dan meningkatkan asupan oksigen.
f. Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energy dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi.
F. Implementasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30
1. Menyampaikan hasil pemerikasaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motivasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut ; ibu melakukannya.
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada punggung ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, serta keadaan ibu dan janin.
G. Evaluasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.30 wita
1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah
: 120/70 mmHg
2) Nadi
: 80 kali / menit
3) Suhu
: 36,3 c
4) Pernapasan
: 18 kali / menit
2. Genetalia (VT)
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah simpisis
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender, darah dan air jernih
: 214320
: 27 september 2012; pukul 13.00 wita
: 27 september 2012; pukul 13.10 wita
: Ny I / Tn S
Umur
: 19 thn / 25 thn
Nikah
: 2 tahun
Suku
: Makassar / Makassar
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / S1
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: 80 x/ menit
: 36,5 c
d. Pernafasan
: 18 x/ menit
TFU 32 cm, punggung kanan, teraba kepala, kepala sudah masuk PAP, Lingkar perut 98 cm
TBJ
: 32 cm x 98 cm
: 3136 gram
d. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
e. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
f. Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
7. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio lunak dan tebal
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 2 cm
e. Presentasi kepala
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge I
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender
8. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
9. Pemeriksaan labolatorium
B : 10,8 gr / dl
bumin: -
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada mulut ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
: 86x/menit
c. Suhu
: 37C
d. Pernapasan
: 20 x/menit
Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan dan
menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala bayi
lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik kepala keatas
untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi
lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan 150 cc
Assesment (A)
Inpartu kala III
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem kedua
2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan pengikat tali pusat
yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara
dorsocranial
9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta
dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 22.55 wita
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar
11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita
1. Melakukan masase uterus
2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar
: 120/70 mmHg
b. Nadi
: 80x/menit
c. Suhu
: 36,3c
d. Pernapasan
: 20x/menit
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti
10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis
11. Mendekontaminasi tempat persalinan
12. Mencuci tangan
13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua
14. Mensterilkan alat