CONTOH ASKEB INC PATOLOGI (KPD)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

NY. W UMUR 20 TAHUN G1P0A0 HAMIL ATERM
INPARTU KALA II DENGAN KPD
DI RUANG DELIMA (VK)
RSUD CIAMIS
TAHUN 2011
Tanggal Pengkajian
Tempat Pengkajian
Waktu Pengkajian
NO. RM
Pengkaji

: 05 Mei 2011
: Ruang Delima (VK)
: 20.15 WIB
: 232870
: Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis

A. DATA SUBJEKTIF
. Ibu mengatakan ingin BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: composmentis
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Suhu
: 36,80 C
2. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen
: kandung kemih kosong
Tidak ada bekas operasi
b. Anogenital
: dorongan meneran kuat
Ada tekanan anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
Bloodslym bertambah banyak
Terlihat kepala di introitus vagina
c. Vagina Toucher
Vulva/vagina
: T.a.k
Portio
: Tidak teraba
Pembukaan
: lengkap
Ketuban
: (-)tidak teraba selaput ketuban
Presentasi
: Kepala

Penurunan kepala : hidge

Sisa cairan ketuban : jernih
C. ANALISA DATA
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II fase aktif, presentasi kepala, janin hidup tunggal
intrauterine dengan KPD.
Kebutuhan segera : pertolongan persalinan yang aman sesuai dengan prosedur.
Masalah potensial
Asfiksia dan infeksi neonatorum
Kebutuhan segera
pencegahan infeksi, penanganan BBL
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu dan janin
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
R : 23x/menit
S : 36,80C
Pembukaan : lengkap
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada saat proses persalinan
berlagsung.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan.
4. Mempersiapkan alat-alat persalinan da memakai alat perlindungan diri.
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik.
6. Persiapan penolong dengan melakukan pertolongan sesuai dengan asuhan
persalinan normal.
7. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm lakukan penahanan perineum dengan tangan
kanan dan tangan kiri menahan kepala bayi secara perlahan-lahan.
8. Setelah kepala lahir tunggu putaran paksi luar.
9. Lakukan biparietal pada saat kepala sudah lahir.
10. Lakukan sangga susur.
11. Jam 20.15 WIB, bayi lahir spontan hidup, bayi menangis kuat, kulit kemerahan,
jenis kelamin perempuan, BB 3000 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm.
12. Meletakan bayi di perut ibu, bersihkan badan bayi, bersihkan jalan nafas bayi
dengan suction.
13. Menyuntikan oksitosin 1 amp di paha bagian luar sebelah kiri ibu.
14. Mengklem tali pusat dan memotongnya.
15. Bayi di IMD ke ibunya dan menyuntikan vit K 1 mg secara IM di paha luar sebelah
kiri bayi.
.

Pengkajian kala III

Tanggal pengkajian : 11 Desember 2010

Waktu pengkajian :04.40 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lemas dan sedikit mules
B. DATA OJEKTIF
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : composmentis
2. Tanda_tanda vital
TD : 100/70 mmhg
R :22 x/menit
N :78 x/menit
S : 36,80C
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen :
kontraks uterus baik,keras
kandung kemih kosong
tidak ada janin kedua
b. Anogenital :
Tampak tali pusat di vulva
perdarahan pervaginam +200 cc
perineum ruptur derajat I
C. ANALISA DATA
Ny.W 20 tahun P1A0 kala III fisiologis
Masalah potensial
: retensio Plasenta
Kebutuhan segera
: manajemen aktif Kala III
D.PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Memberitahu ibu agar tidak mengedan
4. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorso kranial.
5. Tunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti ada semburan darah
tiba-tiba, tali pusat memanjang, fundus membundar.
6. Pukul 20.20 WIB plasenta lahir spontan lengkap, letak plasenta...............
7. Lakukan masase uterus selama 15 detik
8. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus,tujuan serta manfaatnya
Pengkajian kala 1V
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2011
Waktu pengkajian : 21.20 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih sedikit mules
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran
: composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 36,8oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : Kandung kemih kosong
Kontraksi uterus keras
TFU 2 jari dibawah pusat
b. Anogenital: v/v : t.a.k
Perdarahan pervaginam + 30 cc
C. ANALISA DATA
Ny W 20 Tahun P1A0 kala IV fisiologis
Masalah Potensial
: perdarahan
Kebutuhan segera
: observasi 2 jam Post Partum
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan ibu
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 36,8oC
TFU :2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus baik
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik
3. Observasi tanda-tanda vital,kontraksi uterus,pengeluaran pervaginam setiap 15
menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua selama 2 jam
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, minum dan mengkonsumsi maknan
yang bergizi
5. Memotivasi ibu agar menjaga kebersihan diri, perawatan payudara
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya setelah persalinan seperti perdarahan banyak,
bendungan ASI . apabila ibu merasaakan tanda-tanda bahaya tersebut segera
hubungi tenaga kesehatan.
7. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

8. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang telah

tersedia
9. Membersihkan ibu dari lendir dan darah, kemudian mengganti pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering dan memastikan ibu merasa nyaman
10. Merendam sarung tangan daam larutan klorin 0,5% selam 10 menit
11. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir keudian mengeringkannya dengan
handuk kering dan bersih
12. Memeriksa tekanan darah.
13. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat guna memulihkan kembali
kondisinya setelah melahirkan.
14. Membuat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.