LEMBAR PENGESAHAN

MAHASISWA

NINING CHAERUNNISAH

CI INSTITUSI CI LAHAN

KETUT ANDRIYANI S, ST. M,

Keb

KETUA JURUSAN
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
FISIOLOGIS PADA Ny “R” G3 P1 A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI DI
RUANG BERSALIN DI BPM DHARMA BAKKTO TANGGAL 27 JANUARI 2020

No. reg : 571/BPM-DM/1/2020

Tgl Masuk : 27-01-2020. Pukul: 20.30
WITA
Tgl Pengkajian : 28-01-2020. Pukul: 07.00 WITA
Pengkaji : Nining Chaerunnisah

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny “R” / Tn “U”
Umur : 30 th/32 th
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/Wirausaha
Alamat : Kota Bangun
Lama Menikah : ± 5 Tahun

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan ke-3 dan pernah keguguran 1 kali.
2. Ibu mengatakan HPHT 28-4-2019.
3. Ibu telah merasakan pergerakan janin dari usia kehamilan 20 minggu sampai sekarang.
4. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir darah.
5. Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB.
6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun menurun.
7. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri hebat selama hamil.
8. Ibu mengatakan rajin melakukan kunjungan ANG selama hamil. Sebanyak 8 kali.
9. Ibu mengatakan suami sangat senang dan menanti kelahiran bayinya.

Data Objektif (O)

1. TP : 5-2-2020
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda Vital
-TD : 100/70 mmHg
-N : 76x/menit
-P : 21x/Menit
-S :36,5℃
4. Pemeriksaan fisik khusus
a. Kepala
Inspeksi : Rambut lurus, tidak ada ketombe, tidak rontok/
Palpasi : Tidak oedema dan nyeri tekan.
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah tampak meringis. Tidak ada oedema.
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, kanjungtiva tidak enemis, sklera tidak ikterus.
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak enemis, tidak ada epitaksisi.
Palpasi : Tidak ada polip.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir tampak kering, tidak ada sariawan, tidak ada caries.
f. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
g. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, areola mamae hiper pigmentasi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekanan.
h. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot tidak tegang, tampak
linear nigra dan streak alba. His 4 kali dalam 10 menit durasi 45 detik.
Palpasi : -TFU : 31 cm
-LP : 100 cm
-Lepoid I : 2 jari bawah processus xyphoideus (Px).
-Lepoid II : Punggung kiri.
 -Lepoid III : Presentasi kepala.

-Lepoid IV : Kepala sudah masuk PAP

-Auskultasi DJJ : 131 kali/menit terdengar kuat, jelas dan teratur.
-TBJ : TFU x LP
: 31 x 100
: 3100 gr

PEMERIKSA DALAM (VT) PERTAMA PUKUL 20.30 WITA.

-Keadaan dinding vagina : Elastis.
-Portio : Tipis
-Pembukaan : 7 cm
-Ketuban : Utuh
-Presentase : Kepala
-Ubun-ubun kecil : Kiri depan
-Molase : Tidak ada
-Turunnya bagian terendah : Hodge III
-Kesan panggul : Normal
-Perepasan : Lendir doran

ASSESMENT (A)
Inpartu kala I fase aktif dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir.
PLANNING (P)
1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu bersedia dan mengerti.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
Hasil : -TD : 100/70 mmHg
-N : 76x/menit
-P : 21x/menit
-S : 36,5℃
3. Mengobservasi His dan DJJ
Hasil : -DJJ : 131x/menit
-His : 4 kali durasi 45 detik
4. Mengajukan ibu untuk berbaring dengan posisi miring kiri
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk mengatur nafas saat kontraksi
Hasil : Ibu telah melakukan anjuran bidan
6. Menganjurkan ibu makan dan minum
Hasil : Ibu telah makan dan minum.
7. Menganjurkan ibu untuk berkemih jika ingin
Hasil : Ibu mengerti
8. Menyiapkan alat partus, bahan dan obat-obatan
Hasil : Telah disiapkan
9. Mengisi lembar potograf
Hasil : Potograf telah diisi

PENDOKUMENTASIAN KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ingin buang air besar.
2. Ibu mengatakan ingin meneran.
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat.

Data Objektif (O)

1. Keadaan ibu baik.
2. Vulva dan anus membuka.
3. Tampak pengeluaran cairan ketuban.
4. Bagian terendah mulai menonjol diperineum.
5. Hasil pemeriksaan dalam (UT) kedua pukul 21.40 WITA.
-Vagina : Elastis
-Portio : Tidak teraba
-Pembukaan : 10 cm
 -Ketuban : Jernih
-Presentase : Kepala
-Ubun-ubun kecil : Kiri depan
-Molase : -
-Turunnya bagian terendam : Hodge IV
-Kesan panggul : Normal
-Pelepasan : lendir darah
6. DJJ terdengar kuat dan jelas frekuensi 140x/menit
ASSESMENT (A)
Inpartu kala II ketuban pecah spontan keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
Pukul : 21.40 WITA
1. Memastikan adanya tanda gejala kala II
Hasil : Terlihat tanda gejala kala II yaitu doran, teknus, perjol dan vuika.
2. Memastikan kelengkapan alat partus
Hasil : Semua peralatan telah siap
3. Mencuci tangan dan memakai alat pelindung diri
Hasil : Telah dilakukan
4. Memakai sarung tangan kanan steril
Hasil : Telah dilakukan
5. Menyiapkan oxytosin dalam spuit
Hasil : oxytosin telah siap.
6. Menggunakan Handscoon dan melakukan vulva Hygiene
Hasil : Telah dilakukan
7. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan
8. Dekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
Hasil : Telah dilakukan
9. Memeriksa DJJ
Hasil : DJJ 140x/menit terdengar jelas dan kuat
10. Memberitahu ibu bahwa pembukaan lengkap dan ibu akan melahirkan bayinya.
Hasil : Ibu mengerti dan mulai meneran saat ada his
11. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu mengatur posisi setengah duduk saat
meneran, pandangan ibu ke perut dan menarik kedua pahanya.
Hasil : Ibu mengerti dan dalam posisi nyaman
12. Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat makan minum saat tidak ada his.
Hasil : Ibu telah dipimpin meneran
13. Meletakkan sarung di atas perut ibu
Hasil : Sarung telah diletakkan
14. Memasang underpad dibawah bokong
Hasil : Underpad telah dipasang
15. Membuka partus set
Hasil : partus set telah dibuka
16. Memakai sarung tangan dan pimpin ibu
Hasil : Handscoon telah dipakai, Ibu dipimpin saat ada his.
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan defleksi kepada terlalu
cepat.
Hasil : Telah dilakukan
18. Mengusap muka, mulut dan hidung bayi
Hasil : Telah dilakukan
19. Memeriksa lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan
20. Menunggu putaran paksi luar
Hasil : Kepala telah melakukan putaran paksi luar
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal
Hasil : Kedua bahu telah dilakukan.
22. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga leher bayi
Hasil : badan bayi lahir dengan baik
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan menyusuri punggung hingga tangkai bayi lahir
spontan
Hasil : Tungkai dan seluruh badan telah lahir
24. Menilai bayi segera setelah lahir
Hasil : bayi lahir dalam keadaan baik, langsung menangis, gerakan aktif
25. Keringkan bayi
Hasil : Bayi telah dikeringkan
26. Memeriksa Fundus uteri untuk memastikan tidak ada janin kedua
Hasil : Fundus uteri diperiksa dan janin tunggal
27. Memberitahu ibu akan disuntik Oxytosin
Hasil : Ibu bersedia
28. Menyuntik oxytosin pada paha kanan bagian luar
Hasil : Oxytosin telah disuntikan
29. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari umbilitas dan klem kedua 2 cm dari
klem pertama.
Hasil : Tali pusat telah dijepit
30. Memotong tali pusat, jepit tali pusat dan lepas klem
Hasil : Tali pusat telah dipotong
31. Meletakkan bayi di atas perut ibu untuk melakukan kontak kulit
Hasil : Bayi telah diletakkan
32. Menyelimuti ibu
Hasil : Telah dilakukan
 PENDOKUMENTASIAN KALA III

Data Subjektif (S)

1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah

Data Objektif (O)

1. Tanggal 27-01-2020. Pukul 20.50 WITA. Partus spontan, LBK langsung menangis.
2. BB : 3200 gr, pb: 51 cm, JK : P
3. Tampak tanda gejala kala III

ASSEMENT (A)
Inpartu kala III keadaan ibu baik.
PLANNING (P)
1. Memindahkan klem tali pusat 5 cm dari vulva
Hasil : klem telah di pindahkan
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Hasil : Telah dilakukan PPT
3. Memastikan adanya tanda pelepasan plasenta
Hasil : adanya semburan darah tiba-tiba dan tali pusat bertambah panjang
4. Melahirkan plasenta
Hasil : plasenta lahir lengkap pukul 22.00 wita
5. Melakukan masase fundus
Hasil : kontraksi uterus baik
6. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : plasenta lahir lengkap
7. Memeriksa laserasi jalan lahir
Hasil : tidak terjadi laserasi
8. Mengobservasi kontraksi dan perdarahan
Hasil : kontraksi uterus baik dan perdarahan 100 cc
 PENDOKUMENTASIAN KALA IV

Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan masih berasa lelah

Data objektif (O)

1. Kontraksi uterus baik
2. Plasenta lahir 22.05 wita
3. TFU 2 jari bawah pusat
4. TTU normal :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 79 x /m
- S : 36, 7° c
- P : 19 x /m

ASSEMENT (A)
Inpartu kala IV dengan masalah nyeri perut bagian bawah

PLANNING (P)
1. Memantau TTU setiap 15 menit di jam pertama dan 30 menit di jam kedua.
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N :79 x /m
P :19 x /m
S : 36, 7° c
2. Memantau TFU dan kontraksi uterus, kandung kemih setiap 15menit di jam pertama dan
30 menit di jam kedua.
Hasil : - Kerdarahan 10 cc dan kandung kemih kosong
- Kontraksi uterus baik
3. Mendekatkan bayi ke ibu untuk disusui
4. Mengerjakan ibu cara masase fundus.
Hasil : ibu mengerti cara masase
5. Memebersihkan ibu
Hasil : ibu telah di bersihakan
6. Memasang popok ibu dan gurita
Hasil : telah dilakukan
7. Mengganti sarung ibu
Hasil : sarung telah diganti
8. Memindahkan ibu ke ruang nifas setelah 2 jam
Hasil : ibu di pindahkan pukul 01.00 wita
 LEMBAR PENGESAHAN

MAHASISWA

NINING CHAERUNNISH

Ci INSTITUSI Ci LAHAN

KETUT ANDRIAYANI

KETUA JURUSAN