ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

NY. J G1P0A0Ah0  UMUR 31 TAHUN UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU DENGAN

MAKROSOMIA, DI RB Permata Ibu,  KEBUMEN

No. Register                            : 13345

Masuk RB tanggal / jam         : 18 Januari 2013
Dirawat Diruang                     : Bersalin

I.         PENGKAJIAN  Tanggal : 25 Januari 2013 Jam : 13.00 WIB Oleh : Bidan
A.      IDENTITAS
Ibu                                                       Suami
Nama               : Ny. J                                                  Tn. I
Umur               : 33 tahun                                            38 tahun
Agama             : Islam                                                 Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia                               Jawa / Indonesia
Pendidikan                  : SMU                                                 SMK
Pekerjaan         : IRT                                                    Swasta
Alamat            : Sirnoboyo                                          Sirnoboyo
No. Telp          : -                                                         087 804 130 747

B.       DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan sudah merasakan tanda – tanda persalinan. ibu mengatakan merasakan mules
– mules yang teratur pada perut bagian bawah sejak pukul 08.00 WIB dan mengeluarkan
lendir darah. Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular penyakit
sistemis lainnya.

C.      DATA OBYEKTIF

1.        Pemeriksaan umum
Keadaan umum    : Baik
Kesadaran                        : Composmentis
Status emosional  : Stabil
Tanda vital sign    :
Tekanan darah          : 110/70 mmHg           Nadi                : 86x/menit
Pernapasan                : 22x/menit                  Suhu                : 37,8°C
 Berat badan              : 78 kg
Sebelum hamil          : 60 kg             Kenaikan berat badan : 18 kg            
Tinggi badan             : 157 cm
Lila                            : 25,5 cm

2.        Pemeriksaan fisik

pla                  :simetris, bentuk mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
mbut                :simetris, bersih, tidak rontok, tidak berketombe, tidak mudah patah, penyebaran merata
uka                    :simetris, bentuk oval, bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak
oedem, tidak nyeri tekan
ata                     :simetris, bersih, tidak strabismus, penglihatan baik, tidak ada tanda infeksi, sclera putih,
konjungtiva merah muda
dung                 :simetris, terdapat 2 lubang hidung, bersih, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada tanda
infeksi
ulut                   :simetris, bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi berlubang, gusi
tidak berdarah, tidak ada labioskisis, labiopalatoskisis dan palatoskisis
linga                 :simetris, terdapat lubang dan daun telinga, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik,
tidak ada tanda infeksi
her                    :simetris, tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid, parotis, vena jugularis dan limfe
da                    :simetris, tidak ada retraksi dinding dada saat bernapas, tidak ada bekas luka, tidak ada
benjolan abnormal, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
yudara              :simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi areola, payudara teraba tegang, tidak ada
benjolan abnormal, tidak ada masa, tidak nyeri tekan, kolostrum sudah keluar
bdomen             :simetris, tidak ada bekas luka, ada linea nigra, tidak ada striae, tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada masa, tidak nyeri tekan, pembesaran lebih besar dari umur kehamilan.
Palpasi Leopold
Leopold I    : TFU 1 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong.
Leopold II  : bagian sisi kanan perut  ibu teraba kecil-kecil yang tidak beraturan yaitu ektremitas,
sedangkan sisi kiri perut ibu teba panjang, keras, datar seperti papan yaitu punggung
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting yaitu kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk panggul, tidak bisa digoyangkan (divergen)
Palpasi supra pubic      : penurunan bagian terendah janin (kepala) 4/5
Osborn test                  : negative
TFU menurut Mc. Donald      : 43 cm,           TBJ : 43-11x155=4960gram
                         :3x dalam 10 detik, durasi 30 detik, kekuatan sedang
tasi DJJ            :142x/menit, teratur
as atas               :simetris, gerak aktif, jari-jari lengkap, tidak oedem, kuku tidak pucat
as bawah           :simetris, gerak aktif, jari-jari lengkap, terdapat oedem, kuku tidak pucat, reflek patella kaki
kiri dan kanan +, tidak ada varises
luar                   :vulva bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, vagina lembab, terlihat pengeluaran
lender darah, tidak ada pembengkakkan kelenjar bartolini
                         :simetris, berlubang, tidak haemoroid, bersih
an panggul       :  ds : 26 cm, dc : 27 cm, ke : 19 cm, pl : 90 cm

an dalam                      Tanggal 18 januari 2013, Jam 06.30 WIB

i                       : adanya kenceng-kenceng yang teratur dan keluarnya lendir darah dari kemaluan ibu.
                         : untuk mengetahui apakah sudah masuk persalinan atau belum
                         : dinding vagina licin, vagina uretra tenang, portio lunak, pembukaan 5 cm, selaput ketuban
utuh, UUK jam 12, penurunan 3/5, air ketuban negative, sarung tangan lendir darah (+)

3.        Pemeriksaan penunjang            Tanggal : 11 januari 2013    Jam :   15.00   WIB
-          Urin reduksi

4.        Data penunjang                          Tanggal :11 januari 2013     Jam :   15.10   WIB
-          Urin reduksi +3

II.      INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny. J umur 31 tahun G1P0A0AH0  umur kehamilan 40 minggu janin tunggal,
hidup intra uteri, presentasi kepala inpartu kala I fase aktif dengan makrosomi.
Data Dasar :
Data subyektif            : - Ibu mengatakan berumur 31 tahun
-   Ibu mengatakan ini kehamilan pertama,
-   Ibu mengatakan merasakan kenceng teratur sejak pukul 08.00 WIB dan mengeluarkan lendir
darah
ata obyektif :
Tekanan darah : 110/70 mmHg           Nadi                : 86x/menit
 Pernapasan      : 22x/menit                  Suhu                : 37,8°C
Berat badan     : 78 kg                         Tinggi badan   : 157 cm
Lila                  : 25,5 cm
Hasil palpasi leopold   :
Leopold I        : bokong
Leopold II       : puki
Leopold III     : kepala
Leopold IV     :(divergen
)TFU                : 43 cm                        TBJ : 43-11x155=4960gram
DJJ                  : 142x/menit, teratur
His                   : 3x dalam 10 detik, durasi 30 detik, kekuatan sedang
Hasil VT       : dinding vagina licin, vagina uretra tenang, portio lunak, pembukaan 5 cm, selaput ketuban
utuh, UUK jam 12, penurunan 3/5, air ketuban negative, sarung tangan lendir darah +
b.      Masalah
Ibu merasa cemas.
Data Dasar :
Ibu terlihat cemas dengan keadaannya.

III.   IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Distosia bahu

IV.   TINDAKAN SEGERA

a.       Mandiri
-          Pasang oksigen pada ibu
b.      Kolaborasi
-          Lakukan kolaborasi dengan dokter obstetrik
c.       Merujuk
-          Merujuk ke fasilitas yang lebih memadai

V.      PERENCANAAN         Tanggal : 25 Januari 2013    Jam : 13.10 WIB

1.      Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang keadaannya
2.      Lakukan observasi
3.      Berikan asuhan sayang ibu
4.      KIE pada keluarga tentang persalinan
5.      Siapkan alat untuk rujukan
6.      Rujuk ke fasilitas yang memadai

VI.   PELAKSANAAN          Tanggal : 25 Januari 2013    Jam : 13.15 WIB

1.      Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik-baik
saja, ibu berada dalam proses persalinan.
Tekanan darah            : 110/70 mmHg           Nadi                : 86x/menit
Pernapasan     : 22x/menit                              Suhu                : 37,8°C
Berat badan    : 78 kg                                     Tinggi badan   : 157 cm
2.      Melakukan observasi pada fase  aktif yaitu observasi his, DJJ, nadi setiap 1 jam, mengukur
tekanan darah, suhu dan periksa dalam setiap 4 jam yang akan datang atau bila ada indikasi.
Observasi bertujuan untuk memantau majunya persalinan, memantau kondisi ibu serta
kesejahteraan janin
3.      Memberikan asuhan sayang ibu seperti cara relaksasi dari nyeri his yang timbul dengan
menarik nafas panjang dan dalam dari hidung keluarkan melalui mulut secara perlahan, posisi
yang nyaman pada ibu seperti miring kiri, jongkok, atau berjalan-jalan disekitar kamar untuk
mempercepat turunnya kepala janin, anjurkan ibu untuk BAK agar kandung kencing tidak
penuh karena dapat mengganggu penurunan kepala, anjurkan ibu untuk BAB bila ingin,
memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi seperti makan dan minum sebagai
tenaga pada proses persalinan nanti, anjurkan ibu istirahat yang cukup bila memungkinkan
4.      Memberikan konseling kepada keluarga tentang proses persalinan yang dialami oleh ibu,
yakni ibu sudah memasuki persalinan kala 1 fase aktif yang dimana ibu akan merasakan
kenceng-kenceng yang semakin sakit dan hal ini merupakan kondisi fisiologis pada masa
kehamuilan.
5.      Menyiapkan peralatan untuk melakukan rujukan seperti kendaraan, partus set, obat-obata,
donor darah, surat rujukan dan sebagainya.
6.      Melakukan rujukan ke rumah sakit terdekat dan memiliki fasilitas lengkap agar ibu
mendapatkan pertolongan yang lebih intensif.

VII.EVALUASI                    Tanggal : 25 Januari 2013    Jam : 13.20 WIB

1.      Ibu dan keluarga sudah mengerti tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu berada dalam proses
persalinan
 2.      Infuse dan obat-obatan sudah dipersiapkan guna mengantisipasi terjadinya perdarahan
3.      Tindakan observasi sudah dilakukan untuk memantau keadaan ibu, dan kesejahteraan janin
selama proses persalinan
4.      Ibu terlihat nyaman, tenang, dan dapat menerapkan asuhan sayang ibu yang diberikan oleh
bidan
5.      Peralatan dan perlengkapan untuk merujuk telah siapkan
6.      Rujukan akan dilakukan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap agar ibu dapat
segera mendapatkan pertolongan yang maksimal.

LEMBAR OBSERVASI
No.Reg : 13345, Nama pasien : Ny.J, Umur : 33 tahun, Nama suami : Tn.I, G6P5A0Ah5,
Alamat : Sirnoboyo, Masuk tgl/jam : 25 Januari 2013/13.00 WIB, Ketuban Pecah jam : 16.00
WIB
HIS LAIN-LAIN
(TD,
TG DJJ Frek. NADI SUHU
JAM Durasi Ketuban,
L (x/menit) (x/ Kekuatan (x/menit) (°C)
(detik) PD, Px
10menit)
Penunjang)
25/1 14.00 140 3x/10menit 30” sedang 88 36°
15.00 143 3x/10menit 35” sedang 90
16.00 140 4x/10menit 45” kuat 90 36° TD
120/70mmHg
VT : dinding
vagina licin,
vagina uretra
tenang, portio
tidak teraba,
pembukaan
lengkap,
selaput
ketuban -,
UUK jam 12,
penurunan
1/5, air
ketuban
jernih, sarung
tangan lendir
darah +