ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL FISIOLOGIS PADA NY”R”

DENGAN GESTASI 37 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG

TANGGAL 08 JANUARI 2011

No. Register : 03/PKM-PATT/I/2011

Tanggal masuk PKM : 08 Januari 2011, jam 05.30 Wita

Tanggal partus : 08 Januari 2011, jam 06.52 Wita

Tanggal pengkajian : 08 Januari 2011, jam 05.35 Wita

Pengkaji : Rosmina

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A . IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny”R” /Tn”R”

Umur : 18 thn/ 19 thn

Suku : Makassar/ Makassar

Agama : Islam/ Islam

1
 Pendidikan : SMP/ SMP

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta

Nikah :1 kali ± 2 tahun

Alamat : Jl. Cambayya

B. TINJAUAN ANC

 GIP0A0

 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

 HPHT 19 April 2010, HPT 26 Januari 2011

 Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan

 Umur kehamilan 9 bulan

 Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali, TT1 tanggal 27

september 2010, TT2 tanggal 27 oktember 2010 di Puskesmas
Pattingalloang

 Selama hamil ibu mengkomsumsi tablet Fe

 Selama hamil nafsu makan baik, dan tidak ada makanan pantangan

 Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

C. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU

2
  Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan
infeksi alat reproduksi

 Ibu tidak pernah di opname dan tidak pernah dioperasi

 Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan, rokok dan alcohol

 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menyertai

kehamilannya

D. RIWAYAT REPRODUKSI

 Menarche pada umur 15 tahun

 Siklus haid 28 hari

 Lamanya haid 6 hari dan tidak ada nyeri pada saat haid

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 07

januari 2011, jam 18.30 Wita

 Ibu terakhir BAK jam 03.00 wita

 Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas ibu

 Usaha ibu mengatasi keluhannya dengan mengurut-urut punggung

atau bokong sambil jalan-jalan serta menarik nafas panjang apabila
ada nyeri

3
  Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak umur
kehamilan 5 bulan sampai sekarang

 Ibu mengtakan tidak pernah jatuh atau trauma lainnya

F. DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

 Ibu, suami dan keluarga sangat senang dan menerima kehamilannya

 Ibu mengatakan ini pernikahan pertama dan berlangsung ± 2 tahun

 Masalah dalam keluarga dipecahkan bersama suami

 Ibu berharap persalinannya berlangsung normal

G. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran ibu baik, dapat diajak berkomunikasi

- Keadaan emosi stabil

- Tanda-tanda vital:

TD= 110/80 mmHg

N= 82 kali/menit

S= 36,5oC

P= 24 kali/ menit

- Tinngi badan 153 cm

4
- Berat badan 63 kg

- Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi

o Wajah

- Tidak terdapat oedema pada wajah

- Ekspresi wajah meringis

o Kepala

- Rambut hitam, lurus, bersih dan tidak rontok

- Tidak ada nyeri tekan

o Mata

- Konjungtiva merah mudah

- Sklera putih

o Mulut

- Bersih pada gigi tidak terdapat caries

o Telinga

- Simetris kiri dan kanan

- Tampak bersih, tidak ada secret

o Leher

5
 - Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan pembesaran
vena jagularis

o Payudara

- Simetris kiri dan kanan

- Putting susu terbentuk dan menonjol

- Tampak hiperpygmentasi pada areola mammae

o Abdomen

- Tampak linea nigra dan striae lifide

- Tidak terdapat luka operasi

- Pembesaran perut tampak sesui umur kehamilan

- Pemeriksaan Leopold

 Leopold I : TFU 3 Jrbpx atau 32 cm

 Leopold II : Pu-ka

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BDP( Divergen)

- Lingkar perut : 98 cm

- Tafsiran berat janin : lingkar perut x TFU

6
 : 98 X 32= 3136 gram

- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah, teratur dengan

frekuensi 134 x/mnt

- Kontraksi 4 kali dalam 10 menit durasi 45-50 detik

o Ekstremitas

- Ekstemitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan

- Tidak terdapat oedema pada tungkai bawah

- Reflex patella kiri dan kanan positif

- Tidak terdapat varises

o Vagina toucher (VT)

Tanggal 08 januari 2011, jam 05.35 wita

- Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

- Porsio : porsio tipis

- Pembukaan : 8 cm

- Ketuban : + ( utuh)

- Posisi/presentasi : kepala (UUK depan)

- Molase :0

7
 - Penurunan : H II-III

- Penumbungan :-

- Kesan panggul : normal, tidak ada kelainan

- Pelepasan : lender dan darah

H. DATA SPIRITUAL

Selama proses persalinan ibu selalu berserah diri pada Allah SWT
banyak beristigfar dan selalu berdoa untuk keselamatannya dan janinnya.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa:

GIP0A0, Gestasi 37 minggu 5 hari, intera uterin, tunggal, hidup, situs

memanjang dengan punggung kanan, presentasi kepala, BDP, keadaan janin
baik, keadaan ibu baik, inpartu kala 1 fase aktif.

Inpartu kala I fase aktif

Data dasar:

DO: ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan

lender dan darah sejak tanggal 07 januari 2011 pukul 18.30 wita.

DO: - Kontraksi 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik

8
 -P embukaan serviks 8 cm

- Presentase kepala

-Penurunan H II-III

-Pelepasan darah dan lender

Analisa dan interpretasi data:

 Penurunan hormon estrogen dan progesterone mengakibatkan hipofise

posterior mengeluarkan oxytocin dan menimbulkan kontraksi yang
menyebabkan rasa nyeri.

 Pembukaan yang ditemukan pada saat VT 8 cm maka ibu masuk dalam

kala I fase aktif.

 Berdasarkan hasil pemeriksaan Leopold III dapat diketahui bahwa

presentase kepala, karena teraba bagian bulat dan keras, hal ini
menandakan bahwa bagian terendah janin adalah kepala.

 Berdasarkan sistem perlimaan dapat diketahui penurunan kepala 3/5 (HII-

III) yang menandakan sebagian kepala sudah memasuki panggul.

 Pelepasan lender berasal dari servikalis yang membuka dan mendatar,

sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh darah yang pecah
disekitar kanalis servikalis karena pergerakan ketika serviks membuka.

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

9
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/
KOLABORASI

Tidak ada data yang mendulung tindakan segera dilakukan

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa: inpartu kala I fase aktif

Tujuan

1. Kala I fase aktif berlangsung normal

2. Keadaan ibu dan janin baik

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

4. Ibu mendapatkan dukungan fisik,psikologis dari petugas kesehatan

Kriteria

1. Dari pembukaan 8 cm sampai pembukaan lengkap ± 2 jam, penurunan

kepala 0/5 (H IV), kontraksi uterus 4-5 kali dalam 10 menit durasi 40-
50 detik.

2. Tanda-tanda vital:

TD: - Sistol= 100-120 mmHg

-Diastol= 60-90 mmHg

N= 60 X/I – 100x/i

10
 S= 36,5- 37,5oC

DJJ= 120- 160 x/mnt, jelas, kuat dan teratur

Rencana tindakan

Tanggal 08 Januari 2011, pukul 05.35 wita

1 .Ajurkan ibu untuk mengosongkan kandng kemih dan mencuci kaki

sebelum naik tempat tidur

Rasional: Dengan mengososngkan kandung kemih diharapkan kontraksi

uterus lebih kuat dan mempercepat turunnya bagian terendah
janin, serta member rasa aman pada ibu.

2. Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

 Tekanan darah tiap 4 jam

 Suhu tiap 4 jam

 DJJ dan nadi tiap 30 menit

 Observasi his tiap 30 menit dalam 10 menit

Rasional: dengan memantau TTV, kontraksi, dan pembukaan, bidan dapat

menggambarkan keadaan ibu dan janin dicatat dalam partograf
sehinnga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan
keputusan dan rencana asuhan selanjutnya.

3 .Bimbing ibu dalam proses relaksasi dengan menarik nafas dari hidung dan
mengeluarkan lewat mulut selama kontaksi timbul.

11
 Rasional: dengan teknik relaksasi saat kontraksi, ketegangan otot yang
hebat akan berkurang.

4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan janin yaitu tidur
miring atau jalan-jalan.

Rasional: tidur miring dapat mencegah penekanan vena cava inferior oleh
uterus yang membesar dan dapat memperlancar aliran darah,
serta berjalan- jalan dapat membantu penurunan kepala.

5. Beri hidrasi dengan makan dan minum

Rasional: dengan hidrasi dapat mencegah terjadinya dehidrasi serta

penambaha energy untuk proses persalinan.

6. Beri support pada ibu

Rasional: memberikan dukungan pada ibu agar semangat dan optimis

dalam menghadapi persalinannya.

7. Siapkan alat persalinan sesuai standar APN, bertindak septic dan aseptic

Rasional: dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat

memperlancar proses persalinan dan bekerja secara aseptic
akan mencegah infeksi silang.

8. Informasikan hasil pemantauan hasil pemantauan kala I kepada ibu dan

keluarga serta tindakan yang akan diberikan.

Rasional: untuk memberi kesiapan bagi ibu dan keluarga untuk menjalani
proses serta tindakan yang akan di lakukan.

12
9. Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf.

Rasional: memudahkan petugas memantau kemajuan persalinan,

keadaan ibu dan janin sehingga mempermudah dalam
mengambil kepuusan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 08 Januari 2011, pukul 05.30 wita

1. Menyarankan ibu untuk cuci kaki dan buang air kecil sebelum naik
ketempat tidur.

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi jika his timbul yaitu
menarik nafas dari hidung dan menghembuskan lewat mulut.

3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi tidur miring.

4. Menganjarkan ibu teknik relaksasi dengan cara mernarik nafas dari

hidung dan mengeluarkan melalui mulut selama kontraksi muncul.

5. Memberi hidrasi pada saat his berkurang

6. Memberikan dorongan moril dan melibatkan keluarga dalam persalinan.

7. Menyipakan persiapan penolong, persiapan ibu dan keluarga serta bayi

sesuai sesuai standar APN.

8. Mengimformasikan hasil pemantauan kala I kepada ibu dan keluarga

yang mendampingi.

13
 9. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 08 Januari 2011, pukul 06.00 wita

1.Kali I fase aktif berlangsung normal ditandai dengan:

 His adekuat 4 kali dalam 10 menit, durasi 40-45 detik

 Fase aktif berlangsung kurang daari 2 jam.

 Penurunan 0/5 (H IV)

2.Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan:

 TTV dalam batas normal

o TD= 110/80 mmHg

o N= 83 x/i

o S= 36,5oc

o P= 24x/i

 Djj terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 134x/ i

14
3.Ibu dapat beradtasi demgan nyeri yang dialami saat ada his dengan
melakukan teknik relaksasi, menarik nafas melalui hidung dan
menghembuskan lewat mulut.

4.Ibu merasa senang dantenang dengan adaanya dukungan dari petugas

kesehatan dan keluargannya.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I

PADA NY”R” GESTASI 37 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

15
 DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR

TANGGAL 08 JANUARI 2011

No. Register : 03/PKM-PATT/I/2011

Tanggal masuk PKM : 08 Januari 2011, jam 05.30 Wita

Tanggal partus : 08 Januari 2011, jam 06.52 Wita

Tanggal pengkajian : 08 Januari 2011, jam 05.35 Wita

Pengkaji : Rusniawanti

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny”R”/Tn”R”

Umur : 18 thn/19 thn

Suku : Makassar/ Makassar

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : SMP/ SMP

Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta

Nikah :1 kali ± 2 tahun

Alamat : Jl. Cambayya

16
DATA SUBJEKTIF ( S )

 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

 HPHT tanggal 19 April 2010
 Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran darah
dan lender sifatnya hilang timbul.
 Ibu mengatakan keluar lender dan darah daari vagina
 Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan perut ibu.
 Ibu tidak pernah menderita penyakit yang mengganggu kehamilannya.

DATA OBJEKTIF ( O )

 GIP0A0
 HPHT tanggal 19-04-2010
 TTV: - TD= 110/80 mmHg
- N= 82 x/i
- S= 36,6 oc
- P= 24x/i
 Tonus otot tegang dan tampak striae lifide
 Kesadaran ibu komposmentis
 Ekspresi wajah nampak meringis bila ada his
 Konjungtiva merah mudah
 Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
 Palpasi Leopold:
- Leopold I : TFU 3 jrbpx
- Leopold II : PU-KA
- Leopld III : Kepala
- Leopold IV : BDP

17
  DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri bawah.
 Kontraksi uterus 4 x 10 menit, durasi 40-45 detik.

ASSESMENT ( A )

G1P0A0, Gestasi 37 minggu 5 hari, intera uterin, tunggal, hidup, situs

memanjang dengan punggung kanan, presentasi kepala, BDP, keadaan janin
baik, keadaan ibu baik, inpartu kala 1 fase aktif.

PLANNING ( P )

Tanggal 08 januari, pukul 05.30 wita

1. Menyarankan ibu untuk cuci kaki dan buang air kecil sebelum naik
ketempat tidur.
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi jika his timbul yaitu
menarik nafas dari hidung dan menghembuskan lewat mulut.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi tidur miring.
4. Menganjarkan ibu teknik relaksasi dengan cara mernarik nafas dari
hidung dan mengeluarkan melalui mulut selama kontraksi muncul.
5. Memberi hidrasi pada saat his berkurang
6. Memberikan dorongan moril dan melibatkan keluarga dalam persalinan.
7. Menyipakan persiapan penolong, persiapan ibu dan keluarga serta bayi
sesuai sesuai standar APN.
8. Mengimformasikan hasil pemantauan kala I kepada ibu dan keluarga
yang mendampingi.
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf.

18
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II

PADA NY”R” GESTASI 37 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR

19
 TANGGAL 08 JANUARI 2011

DATA SUBJEKTIF ( S )

 Ibu mengatakansakitnya sakitnya makin bertambah kuat dan sering

tembus kebelakang.
 Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran dan ingin BAB.

DATA OBJEKTIF ( O )

 Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit, durasi 40-45 detik.

 Penurunan kepala 0/5
 Perineum menonjol
 Ulva dan anus membuka
 Pemeriksaan dalam tanggal 08 Januari 2011, jam 06.00 wita

- Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

- Porsio : porsio melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : -( pecah)
- Posisi/presentasi : kepala (UUK depan)
- Molase :0
- Penurunan : H IV
- Penumbungan :-
- Kesan panggul : normal, tidak ada kelainan
- Pelepasan : lender dan darah

 Keadaan umum ibu baik

20
  Tampak ibu ingin meneran

ASSESMENT ( A )

Perlangsunngan kala II

PLANNING ( P )

Tanggal 08 Januari 2011, jam 06.05 wita

1. Menyipkan alat partus ( partus set )

2. Larutan klorin 0,5 % dan DTT
3. Tempat plasenta ( plastik )
4. Tempat sampah ( basah dan kering )
5. Pakaian ibu dan dan bayi
6. Persiapan penolong
- Memakai clemek
- Mencuci tangan dengan sabun, dan membilasnya di bawah air
yang mengalir , lalu mengeringkan dengan handuk.
- Tangan memakai hanscoon, isap oxytocin I Ampul ke dalam spoit.
7. Mengajarkan pada ibu cara meneran dengan baik yaitu meneran pada
saat his datang dan ada rasa ingin BAB, kedua tangan berpegangan
pada kedua paha, siku tidak menyentuh tempat tidur, posisi kepala
diangkat sampai dapat melihat perut ( posisi ½ duduk ).
8. Memberi makan dan minum ( susu, teh manis, air mineral ).ibu minum
susu 100 cc
9. Memasang handuk diatas perut ibu
10. Memasang dock steril dibawah bokong ibu
11. Memimpin persalinan, menyokong perineum, menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat.

21
12. Membersihkan muka dan hidung dari kasa steril
13. Memeriksa lilitan tali pusat
14. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar dengan spontan
15. Melahirkan bahu dengan kedua secara biparietal, tarik kebawah
dengan hati-hati untuk melahirkan bahu depan dan tarik ke atas untuk
melahirkan bahu belakang.
16. Melahirkan bahu dengan sangga susur
Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal, jepitan kedua 2 cm dari jepitan
pertama, lalu memotong tali pusat diantara kedua klem tersebut.
17. Mengeringkan dan membungkus bayi
18. Bayi diberikan pada ibunya untuk di susui

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III

PADA NY”R” GESTASI 37 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR

TANGGAL 08 JANUARI 2011

22
DATA SUBJEKTIF ( S )

 Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

meDATA OBJEKTIF ( O )

 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

 TFU setinggi pusat
 Nampak tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba-tiba

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan kala III

PLANNING ( P )

Tanggal 08 januari, pukul 06.54 wita

1. Memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal )

2. Melakukan menajemen
 Memberitahu bahwa ibu akan disuntik
 Menyuntikkan oxytocin 1 ampul secara IM
 Melakukan PTT dengan cara tangan kanan memegang tali
pusat saat ada kontraksi, tangan lain menekan diatas simfisis
dan mendorong uterus kea rah dorso cranial.
 Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan
lahir kemudian memegang dengan kedua tangan dan memutar

23
 sesuai kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan.plasenta
lahir pukul 07.00 wita
3. Memeriksa plasenta dan selaputnya
4. Memasukkan plasenta ke dalam wadah yang diberi kantong plastic
5. Memeriksa laserasi
6. Mengosevasi kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

PADA NY”R” GESTASI 37 MINGGU 5 HARI DENGAN PBK

DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR

TANGGAL 08 JANUARI 2011

24
DATA SUBJEKTIF ( S )

 Ibu mengeluh kelelahan

 Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF ( O )

 Plasenta dan selaputnya lahir lengkap pukul 07.00 wita

 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
 TFU setinggi pusat
 Kehilangan darah ± 100 cc
 TTV:
- TD= 110/70 mmHg
- N= 82x/i
- S= 36oc
- P= 20x/i

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan kala IV

PLANNING ( P )

Tanggal 08 januari 2011, pukul 07.05 wita

1. Periksa jalan lahir

 Rupture perineum tingkat II
 Perdarahan ± 100 cc
2. Mengobservasi TFU 1 jari bawah pusat, kontraksi baik

25
3. Menjepit dan memotong tali pusat
4. Mengobservasi TTV:
 TD= 110/70 mmHg
 N= 82x/i
 S= 36oC
 P= 24x/i
5. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan lalu bungkus bayi
dengan kain bersih dan kering..bayi lahir dengan BB: 3000 gram, PB: 45
cm,A/S: 8/10
6. Menciptakan rasa aman dan nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu
dari sisa darah, air ketuban dan mengganti pakaian ibu yang basah dan
kotor dengan pakaian bersih.
7. Member makan dan minum pada ibu dan dibantu oleh keluarga
8. Memberikan pada ibu untuk segera disusui
9. Melengkapi partograf
10. Ibu dan bayi dipindahkan ke kamar nifas 2 jam postpartum.

26