ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S INPATRU KALA I SAMPAI KALA IV DI PUSKESMAS LAU MAROS TANGGAL 4 APRIL 2012 No.

o. Register Tanggal Masuk Tanggal Partus Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI 1. Nama 2. Umur 3. Nikah / lamanya 4. Suku 5. Agama 6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat : : : : : : : : Ny S / Tn M 48 thn / 38 thn 1x / 15 tahun Bugis / Bugis Islam / Islam SMP / SD IRT / Wiraswasta Pamelakkang Jene : 0260 : 04 April 2012 jam 02.00 WITA : 04 April 2012 jam 03.20 WITA : 04 April 2012 jam 02.05 WITA : Amriani Amrullah

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Keluhan utama Nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang 2. Riwayat keluhan utama a. Nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah dirasakan sejak tanggal 3 April 2012 jam 23.00 WITA b. Sifat keluhan hilang timbul c. Usaha klien untuk mengatasi nyeri adalah dengan berjalan-jalan sambil mengurut punggungnya. C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG 1. Tinjauan Kartu ANC a. GIII PII A0 b. HPHT : 28 6 2012, HTP 4 4 2012

c. Jadwal kunjungan :
Tgl 19/12-11 Keluhan TD 120/80 BB 55 kg? Umur Kehamilan 26-28 mgg Posisi janin TFU:2jrapst, PUKA, Kepala, BAP 2jrbpx, kepala, Puki 3jrbpx, kepala, BAP P.penunjang Hb: 10,8 gr% Red : (-) Protein : (-) Terapi TT1

18/1-12

120/80

54 kg

30-32 mgg

TT2,SF,b Com,kalk SF, B. Com, kalk

1/3-12

120/70

56kg

32-36 mgg

2. Umur kehamilan sekarang 40 minggu / aterm 3. Ibu tidak pernah mengalami salah satu tanda-tanda bahaya kehamilan 4. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter atau bidan 5. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada bulan Oktober 2011 (umur kehamilan 4 bulan) 6. Pergerakan janin dirasakan semakin kuat dan semakin sering, lebih dari 10 kali dalam 24 jam, dan terasa lebih kuat pada bagian kanan perut ibu D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
No 1 2 Tahun 1998 2000 Kehamilan Aterm Aterm Persalinan Jenis Spontan Spontan BB/PB 3200 JK Laki-laki perempu an 3 2012 Hamil sekarang Tempat BPS Rumah Nifas keadaan Hidup Hidup menyusui Ya Ya Penolong Bidan Bidan

E. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU 1. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan jantung 2. Tidak ada riwayat tuberkulosis dan PMS termasuk HIV/AIDS 3. Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan alkohol dan obat-obatan 4. Tidak ada penyakit yang menyertai selama kehamilan F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan jantung 2. Tidak ada riwayat tuberkulosis dan PMS termasuk HIV/AIDS

G. RIWAYAT REPRODUKSI 1. Riwayat Haid a. Menarce b. Siklus c. Lamanya d. Dismenorea : 15 tahun : 28 - 30 : 5 7 hari : ada

2. Riwayat Ginekologi Ibu tidak pernah menderita tumor dan kista. 3. Riwayat KB Ibu pernah menjadi aseptor KB suntikan 3 bulan H. DATA PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, DAN EKONOMI 1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ibu. 2. Hubungan dengan keluarga baik. 3. Ibu berkeyakinan bahwa anak adalah anugrah dari ALLAH yang wajib dirawat dan dibesarkan. 4. Keluaga selalu mendoakan agar persalinan berlangsung baik. 5. Semua kebutuhan ibu dan bayi ditanggung suami. I. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. Pola Nutrisi Selama inpartu : Ibu tidak pernah makan karena kesakitan dan hanya minum 1 gelas. 2. Kebutuhan Eliminasi Selama inpartu : Ibu tidak pernah BAB dan BAK 1 kali 3. Kebutuhan Istirahat / Tidur Selama inpartu : ibu belum pernah tidur 4. Personal Hygiene Selama inpartu : ibu belum mandi J. PEMERIKSAAN FISIK 1. keadaan umum baik 2. kesadaran komposmentis 3. Komunikasi baik dan kooperatif dengan petugas. 4. Tanda tanda vital : a. Tekanan darah : 100/60 mmHg

b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan

: : :

78 x/ menit 36,5 0C 24 x/ menit

5. inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi a. Kepala 1) Tampak meringis saat ada his dan tidak ada oedema pada wajah. 2) Konjungtiva merah muda dan sklera putih bening. b. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis. c. Payudara Puting susu menonjol, ada kolostrum bila ditekan, dan tidak ada nyeri tekan. d. Abdomen 1) Tidak ada bekas luka operasi, otot perut kendor, pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan tampak linea nigra dan striae albicans, Tidak ada nyeri tekan saat palpasi. 2) Leopold : a) Leopold I b) Leopold II c) Leopold III d) Leopold IV : : : : 2 jrbpx, teraba bokong pada fundus uteri PUKI Kepala BDP, penurunan 3/5

3) TBJ : LP (88) x TFU (30) = 2640 gram 4) Auskultasi BJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada frekuensi 136 x/menit. 5) Kontraksi uterus adekuat 4x dalam 10 menit, durasi 40-45 menit. e. Vulva dan Anus 1) Ada pelepasan lendir darah, tidak ada varises dan hemoroid, tidak oedema. 2) Pemeriksaan dalam tanggal 4 April 2012 jam 02.10 WITA : a) Keadaan vulva dan vagina b) Portio c) Dilatasi serviks d) Selaput ketuban e) Presentase f) Moulage : : : : : : : Tidak ada kelainan Tipis dan lunak 4 cm Utuh Kepala, UUK Kiri depan Tidak ada Hodge II kuadran kiri bawah,

g) Penurunan kepala

h) Penumbungan i) j) f. Kesan panggul Pelepasan

: : :

Tidak ada Normal Lendir dan darah

Ekstremitas Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema maupun varises.

K. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : a. Hb b. Urine : 11,8 gr% : Albumin (-) negatif Reduksi (-) negatif IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa : GI P0 A0, gestasi 40 minggu, tunggal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif. A. GI PO AO DS DO : : Ibu hamil ketiga dan tidak pernah keguguran a. Otot perut kendor b. Nampak linea nigra dan striae albicans Analisa dan Interpreatasi Data Kehamilan yang pertama dapat dinilai dari keadaan perut ibu, yakni tampak dari tonus otot perut yang tegang sebab belum pernah teregang oleh kehamilan sebelumnya. Selain itu tampak striae lividae yang djumpai pada kulit perut seolah retak-retak dan berwarna kebiruan. Hiperpigmentasi ini terjadi karena pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat. MSH adalah hormon yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. (Wiknjosastro, 2006) B. Gestasi 40 Minggu DS DO : : HPHT tanggal 28 6 2011 a. HTP tanggal 4 4 2012 b. TFU 2 jrbpx c. TFU : 30 cm d. Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 4 2012 Analisa dan Interpretasi Data

a. Rumus Neagle untuk menentukan tanggal perkiraan partus dengan menghitung hari pertama haid terakhir (HPHT). Menurut rumus ini : hari +7, bulan -3, dan tahun +1 (untuk HPHT diketahui > bulan 3) (Obstetri Patologi Padjajaran, hal;122). Dimana pada tanggal yang diperoleh akan menunjukkan usia kehamilan tepat 40 minggu. Dengan berpatokan pada rumus ini maka usia kehamilan ibu dapat ditentukan sesuai dengan tanggal dilakukan pengkajian sehingga diperoleh hasil umur kehamilan ibu tepat 40 minggu. b. Menurut rumus Mc Donald : adalah modifikasi Spiegelberg, yaitu jarak fundus simpisis dalam cm dibagi 3,5, merupakan tuanya kehamilan dalam bulan (Mochtar, 1998). Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu, diperoleh jarak antara fundus dan simpisis adalah 30 cm, lalu dibagi 3,5 sehingga hasilnya adalah 8,6. Sehingga umur kehamilan ibu sudah hamper aterm. C. Tunggal DS DO : : Pergerakan perut terasa lebih kuat pada bagian kanan perut ibu 1. Leopold I teraba bokong

2. Leopold II teraba kepala 3. Pada perut ibu auskultasi BJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah. 4. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.

Analisa dan Interpretasi Data Pada palpasi Leopold teraba satu punggung, 1 bokong, 1 kepala, dan bagian-bagian kecil janin, hal ini menanadakan bahwa janin tunggal. Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, BJJ terdengar pada satu titik dan pergerakan janin hanya pada satu sisi perut ibu adalah tanda kehamilan tunggal.(Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan dan KB, hal: 46) D. Keadaan Ibu dan Janin Baik DS : 1. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan jantung. 2. Tidak ada riwayat tuberkulosis dan PMS termasuk HIV/AIDS. 3. Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan alkohol dan obat-obatan. 4. Tidak ada penyakit yang menyertai selama kehamiln. 5. Janin dirasakan mulai bergerak pada bulan Oktober 2012, pergerakannya semakin sering > 10 x dalam 24 jam DO : 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda tanda Vital : a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan : : : : 100/60 mmHg 78 x/menit 36,5oC 24 x/menit

4. Konjungtiva merah muda, sklera putih bening 5. Pada vulva dan anus tidak ada varises dan hemoroid, tidak oedema. 6. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai 7. BJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 136 x/menit Analisa dan Interpretasi Data Ibu tidak pernah menderita penyakit serius, TTV dan BJJ dalam batas normal ( TD : 90/70 130/90 mmHg, N : 72 -88 x/menit, S : 36.5 - 37,2 C, P : 16-24 x/menit, BJJ : 120-160 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur ) menandakan keadaan ibu dan janin baik. Konjungtiva merah muda berarti ibu tidak mengalami anemia. Pada vulva dan anus tidak ada varices maupun haemoroid menanadakan resiko perdarahan dapat berkurang dari kelainan tersebut, serta odema yang menandakan vulva ibu normal. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai berarti tidak ada penumpukan cairan yang bisa menjadi penyebab terjadinya preeklampsi-eklampsi. ( Jhonson. 2005. Buku Ajar Praktik Kebidanan hal 35, 49, 55 ). E. Inpartu Kala I Fase Aktif DS : 1. Nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah dirasakan sejak tanggal 3 April 2012 jam 23.00 WITA 2. Sifat keluhan hilang timbul DO : 1. Vulva ada pelepasan lendir dan darah 2. Kontraksi uterus adekuat 4x dalam 10 menit, durasi 40 45 detik. 3. Pemeriksaan dalam tanggal 04 April 2012 jam 02.10 WITA pembukaan

serviks 4 cm dan ada pelepasan lendir dan darah. Analisa dan Interprestasi Data 1. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks merupakan salah satu tanda inpartu (http://www.scribd.com, 20/4/2012). Lendir yang bercampur darah berasal dari kanalis servikalis sebagai hasil sekresi serta akibat serviks yang mulai berdilatasi (pendataran). Pendataran tersebut terjadi akibat pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalis servikalis akibat gesekan pada jalan

lahir. (Wiknjosastro, 2006). Pelepasam lendir dan darah juga merupakan salah satu tanda inpartu. 2. Perasaan sakit atau nyeri pada waktu his amat subjektif, tidak hanya tergantung pada intensitas his, tetapi tergantung pula pada keadaan mental orangnya. Perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf. Peristiwa ini meneruskan perasaan sakit melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrikus ke system saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasap ada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi. Hal ini disebabkan oleh serabut sensorik turut terangsang. (Wiknjosastro, 2006). Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih luat, sering dan teratur juga merupakan salah satu tanda inpartu (http://www.scribd.com, 20/4/2012). 3. Persalinan kala I dimulai ketika serviks membuka akibat adaya his yang semakin lama semakin kuat dan kencang, durasi semakin lama, interval semakin singkat dan frekwensi minimal 2x dalam 10 menit. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit otot dan banyak mengandung jaringan kolagen akan mudah tertarik dan membuka. Hal ini terjadi pula akibat tekanan air ketuban pada permulaan kala I dan selanjutnya oleh kepala janin yang semakin masuk ke dalam rongga panggul dan melakukan tekanan pada serviks hingga pembukaan lengkap (Wiknjosastro, 2006). Kala I fase laten terjadi ketika

pembukaan 03 cm yang berlangsung selama 8 jam. Sedangkan kala I fase aktif terjadi pada pembukaan 4 10 cm yang berlansung selama 6 jam (Djuhadiah, 2008). Pada pemeriksaan dalam diperoleh hasil pembukaan serviks 4 cm yang menandakan ibu berada dalam fase aktif. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang menunjang TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang RENCANA TINDAKAN Tujuan Kriteria : : Kala I fase aktif berlangsung normal 1. Pembukaan lengkap paling tidak 6 jam kemudian, disertai his yang adekuat 5x dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik.

2. BJJ dalam batas normal antara 120-160 x / menit Amnion tidak bercampur mekonium dan tidak ada moulage. 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah : b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan Intervensi Tanggal 4 April 2012 jam 02.20 WITA 1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan Rasional : Ibu mempunyai hak untuk mengatahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap dirinnya. Diharapkan ibu menjadi lebih siap menerima kondisi dirinya, serta mau bekerjasama dengan bidan untuk proses pengobatannya setelah mengetahui hasil pemeriksaannya. 2. Berikan asuhan tentang teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut. Rasional : Teknik relaksasi dapat memberi rasa nyaman pada ibu sebab mengurangi perasaan sakit yang dirasakan ibu, selain itu bermanfaat dalam menyuplai oksigen ke janin. 3. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau posisi miring kesalah satu sisi Rasional : Dengan berbaring miring dapat mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan suplai oksigen dan aliran darah dari ibu ke plasenta. 4. Jelaskan pada ibu tentang : a. Manfaat nyeri persalinan Rasional : Dengan ibu mengetahui manfaat nyeri yang terasa pada saat persalinan, diharapkan ibu tidak khawatir serta dapat beradaptasi dengan rasa nyeri. b. Cara mengedan yang baik Rasional : Dengan mengetahui cara mengedan yang baik serta mau : : : Sistole : 90-130 mm Hg dan diastole 70-90 mm Hg 72 - 88x / menit 36,5o - 37,2oC 16 - 24x / menit

menerapkannya, maka diharapkan proses persalinan akan berjalan dengan baik sehingga ibu tidak kelelahan saat mengedaan untuk melahirkan bayinya. 5. Anjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan kepala janin melewati jalan lahir, sehingga tentunya akan menghambat proses persalinan.

6. Beri intake cairan dan nutrisi Rasional : Dengan memberi asupan makanan dan minuman pada ibu, maka tenaga ibu akan bertambah dan dapat mengedan dengan kuat dan baik. 7. Observasi BJJ dan nadi tiap 30 menit, serta his selama 10 menit. Mengukur tekanan darah ibu dan melakukan VT bila ada indikasi. Rasional : Dengan mengobservasi BJJ secara intensif, maka kemungkinan gawat janin dapat dideteksi lebih awal. Observasi nadi ibu bertujuan untuk mengetahui keadaan ibu. Sedangkan his bertujuan untuk mengetahui kemajuan

persalinan. Pengukuran tekanan darah dan VT bertujuan untuk memantau keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan. 8. Siapkan partus set sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN) 58 langkah. Rasional : Untuk memudahkan dalam menolong persalinan.

9. Siapkan partus set sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN) 58 langkah. Rasional : Untuk memudahkan dalam menolong persalinan.

10. Dokumentasi hasil temuan dan pemantauan pada partograf Rasional : Partograf merupakan alat bantu dalam memantau peralinan sekaligus mendeteksi adanya keabnormalan, serta sebagai alat bantu dalam mengambil keputusan klinik. IMPLEMENTASI Tanggal 4 April 2012 jam 02.25 WITA 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, Ibu diberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. 2. Memberikan asuhan tentang teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut, Ibu melakukan teknik relaksasi yang diajarkan saat ada his. 3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau posisi miring kesalah satu sisi, Ibu berbaring dengan posisi miring ke salah satu sisi. 4. Menjelaskan pada ibu tentang : a. Manfaat nyeri persalinan, Ibu telah diberi tahu tentang manfaat nyeri persalinan b. Cara mengedan yang baik, Ibu telah diberi tahu tentang cara mengedan yang baik 5. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin, Ibu berkemih setian ada keinginan berkemih. BAK 4 kali sebanyak 200 cc 6. Memberi intake cairan dan nutrisi, Ibu makan dan minum saat tidak ada his

7. Menyiapkan partus set sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN). 8. Mengobservasi DJJ dan nadi serta pernafasan, his selama 10 menit, mengukur tekanan darah, suhu dan melakukan VT tiap 4 jam, atau kurang bila ada indikasi. Jam TD (mmHg) 02.25 02.55 03.25 110/70 Nadi (x/menit) 78 82 84 Suhu Pernafasan (oC) 36,5 (x/menit) 28 20 22 DJJ (x/menit) 136 134 134 4x10 5x/10 5x/10 His (menit) Durasi (Detik) 40-45 40-45 40-45

Pukul 03.50 dilakukan VTdengan indikasi ketuban pecah : a. Keadaan vulva dan vagina b. Ketuban c. Dilatasi pembukaan serviks d. Penurunan e. Moulage f. Tali pusat terkemuka : : : : : : : Tidak ada kelainan Pecah spontan, dan jernih 10 cm Hodge IV, UUK dibawah simpisis Tidak ada Tidak ada lendir, darah dan air ketuban

g. Pelepasan

9. Mendokumentasikan hasil temuan dan pemantauan pada partograf EVALUASI Tanggal 4 April 2012, jam 03.55 WITA Kala I fase aktif berlangsung normal, ditandai dengan : 1. Pembukaan lengkap disertai dengan penurunan kepala Hodge IV UUK di bawah simpisis 1 jam 40 menit kemudian dengan his 5x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik. 2. BJJ terdengat jelas, kuat dan teratur dengan frekwensi 134x / menit, ketuban jernih dan tidak ada moulage. 3. Tanda-tanda vital ibu pada pemeriksaan terakhir dalam batas normal: a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan : 110/70 mm Hg : 84x/menit : 36,5oC : 22x/menit

KALA II IDENTIFIKASI DATA DASAR DS : 1. Nyeri perut tembus kebelakang dan rasa sakitnya bertambah 2. Ibu merasa ingin BAB 3. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran saat ada nyeri DO : 1. Ekspresi wajah meringis saat tibul his. 2. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka 2. Kontraksi uterus adekuat 5x/10 menit durasi 40 45 detik. 3. BJJ frekwensi 134 x / menit, terdengar jelas kuat dan teratur. 4. Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan : : : : 110/70 mmHg 84x/ menit 36,5oC 22 x / menit

5. Pada tanggal 4 April 2012 jam 03.50 WITA melakukan VT dengan hasil: a. Keadaa vulva dan vagina b. Pembukaan c. Ketuban d. Penururnan kepala e. Tali pusat terkemukan f. Moulage : : : : : : : Baik 10 cm Pecah spontan, dan jernih Hodge IV, UUK dibawah simpisis Tidak ada Tidak ada Lendir dan darah serta ketuban

g. Pelepasan

IDENTIFIKASI / DIAGNOSA MASALAH AKTUAL Diagnosa DS : : Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik a. Nyeri perut tembus kebelakang dan rasa sakitnya bertambah b. Ibu merasakan ingin BAB c. Ibu ada dorongan untuk meneran saat ada sakit DO : a. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka b. Kontraksi uterus adekuat 5x/10 menit durasi 40 45 detik c. DJJ frekwensi134 x / meni terdengar jelas kuat dan teratur d. Tanda-tanda vital : 1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

2. Nadi 3. Suhu 4. Pernapasan

: : :

84x/ menit 36,5oC 22 x / menit

e. Pada tanggal 04 April 2011 jam 03.50 WITA melakukan VT dengan hasil: 1. Keadaa vulva dan vagina 2. Pembukaan 3. Ketuban 4. Penururnan kepala 5. Tali pusat terkemuka 6. Moulage 7. Pelepasan Analisa dan Interpretasi Data a. Pada kala II timbul rasa ingin mengedan kuat. (Wikndjosastro, Hanifa. 2006:194). b. Penekanan pada rektum memberi rangsangan pada ibu untuk BAB dan menyebabkan anus membuka. Dengan adanya his yang adekuat, menyebabkan segmen bawah rahim berkontraksi mendorong isi uterus (janin) turun ke segmen bawah rahim, sehingga membentuk saluran jalan air.(Obstetri Fisiologi Padjajaran Bandung. 2011,hal;225) c. Serviks uteri tidak mengandung otot kontraktil sehingga berdilatasi membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasar panggul (dilatasi sempurna), hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul bagian dan bagian terendah janin menekan fleksus syaraf yang mengakibatkan rasa nyeri bertambah, kontraksi yang timbul pada tekanan meneran dari ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda dan gejala kala II. (Sinopsis Obstetri, 2002,hal;92) IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang menunjang TINDAKAN SEGERA / EMERGENSI Tidak ada data yang menunjang RENCANA TINDAKAN Tujuan : 1. Kala II berlangsung normal 2. Bayi lahir normal Kriteria : 1. a. Bayi lahir dalam waktu 30 menit. b. Keadaan Ibu baik : : : : : : : Baik 10 cm Pecah spontan, dan jernih Hodge IV, UUK dibawah simpisis Tidak ada Tidak ada Lendir dan darah serta ketuban

2. Bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif. Intervensi Tanggal 4 April 2012, jam 03.55 WITA 1. Beritahu ibu bahwa pembukaan jalan lahir telah lengkap Rasional : Ibu siap dengan proses kelahiran bayinya.

2. Minta ibu dengan bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran Rasional : Agar ibu merasa lebih bersemangat dengan adanya dukungan orang terdekat.

3. Pasang handuk steril / bersih di atas perut ibu. Rasional : Untuk menyelimuti bayi setelah diletakkan di atas perut ibu.

4. Pasang doek steril dibahwah bokong ibu. Rasional : Digunakan untuk menyokong perineum saat kepala tampak pada vulva / vagina dengan diameter 5-6 cm. 5. Pakai handskun pada kedua tangan. Rasional : Untuk melindungi penolong dan ibu dari kemungkinan infeksi silang.

6. Pimpin persalinan, sokong perineum, dan tahan puncak kepala. Rasional : Untuk membantu kelahiran byi agar lahir dengan baik serta mengurangi kemungkinan laserasi jalan lahir. 7. Bersihkan jalan nafas dan muka bayi dengan gaas steril. Rasional : Agar bayi dapat bernafas dengan baik segera setelah lahir.

8. Periksa adanya lilitan tali pusat. Rasional : Untuk mendeteksi adanya lilitan kuat yang bisa menggangu proses kelahiran bayi. 9. Tunggu kepala melakukan putaran faksi luar. Rasional : Agar bayi dapat leluasa melakukan putaran faksi luar.

10. Lahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal. Rasional : Memudahkan proses kelahiran bahu sebab terdapat ruang pada bagian posterior jalan lahir sehingga bahu belakang dapat mengisi ruang tersebut untuk melahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian disusul dengan melahirkan bahu belakang. 11. Lahirkan badan dengan sanggah susur. Rasional : Untuk membantu kelahiran seluruh badan bayi.

12. Letakkan bayi di atas perut ibu, dan nilai Apgar Skor. Rasional : Agar ibu dapat melihat bayinya serta menilai keadaan umum bayi melalui Apgar Skor.

13. Keringkan dan bungkus kepala serta tubuh bayi. Rasional : Untuk mencegah hipotermi pada bayi.

14. Periksa tinggi fundus uteri. Rasional : Untuk memastikan kehamilan tunggal. IMPLEMENTASI Tanggal 4 April 2012 , jam 03.55 WITA 1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan jalan lahir telah lengkap, Ibu telah diberi tahu bahwa pembukaan jalan lahir lengkap. 2. Meminta ibu dengan bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran, Ibu meneran dengan posisi semi fowler (setengah duduk). 3. Memasang handuk steril / bersih di atas perut ibu, handuk bersih telah dipasang di atas perut ibu dengan rapi. 4. Memasang doek steril dibahwah bokong ibu, 1/3 bagian duk steril diletakkan dibawah bokong ibu. 5. Memakai handskun pada kedua tangan. 6. Memimpin persalinan, menyokong perineum, dan menahan puncak kepala. 7. Membersihkan jalan nafas dan muka bayi dengan gaas steril. 8. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak terjadi lilitan tali pusat. 9. Menunggu kepala melakukan putaran faksi luar, kepala telah melakukan putaran paksi luar. 10. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal, bahu tayi telah dilahirkan. 11. Melahirkan badan dengan sanggah susur, bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif tanggal 4 April 2012 jam 04.05 WITA dengan jenis kelamin laki-laki. 12. Meletakkan di atas perut ibu, dan nilai Apgar Skor, bayi diletakkan di atas perut ibu, Apgar Skor: 8/10. 13. Mengeringkan dan membungkus kepala serta tubuh bayi. 14. Memeriksa tinggi fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.TFU setinggi pusat dan kesan janin tunggal. EVALUASI Tanggal 4 April 2012, jam 04.05 WITA 1. Kala II berlangsung normal ditandai dengan : a. Lama kala II 10 menit. b. Keadaan umum ibu baik dan tampak kelelahan.

c. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik 2. Bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif a/s 8/10, dengan jenis kelamin lakilaki. KALA III IDENTIFIKASI DATA DASAR DS : 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu merasakan adanya darah keluar dari jalan lahir DO : 1. Keadaan umum ibu baik dan tampak kelelahan. 2. TFU setinggi pusat , kontraksi uterus baik. 3. Bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif a/s 8/10, dengan jenis kelamin laki-laki. 4. Ada semburan darah dari jalan lahir. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL Diagnosa DS : : Perlangsungan Kala III ( kala uri ) 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu merasakan adanya darah keluar dari jalan lahir DO : 1. TFU setinggi pusat 2. Bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif a/s 8/10, dengan jenis kelamin laki-laki. 3. Ada semburan darah dari jalan lahir Analisa Dan Interpretasi Data 1. Kala III berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri lahir lengkap (Mochtar, Rustam. 1998:106) 2. Setelah janin lahir, uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. ( Wikndjosastro, Hanifa. 2006:199) 3. Perubahan bentuk uterus ini disebabkan oleh kontraksi uterus. Terjadi, setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat. Perubahan dalam posisi uterus, yaitu uterus naik di dalam abdomen. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa sesaat setelah plasenta lepas TFU akan naik, hal ini

disebabkan oleh adanya pergerakan plasenta ke segmen uterus yang lebih bawah. (http://ceylibra.blogspot.com, 12/11/2011) 4. Semburan darah ini disebabkan karena penyumbat retroplasenter pecah saat plasenta lepas. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit. (http://ceylibra.blogspot.com, 12/11/2011) IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang menunjang TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang RENCANA TINDAKAN Tujuan Kriteria : : Kala III berlangsung normal 1. Kala III berlangsung tidak lebih dari 1 jam 2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap 3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 4. Perdarahan tidak lebih dari 500cc 5. Keadaan ibu baik. Intervensi 1. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik. Rasional : Salah satu aspek sayang ibu dan mempersiapkan ibu agar ia siap untuk disuntik. 2. Suntikkan oksitosin 10 U secara IM 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar. Rasional : Memperkuat kontraksi uterus, sehingga plasenta bisa terlepas dan mencegah perdarahan. 3. Jepit tali pusat pertama 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama. Rasional : Menentukan batas tali pusat yang akan dipotong.

4. Lindungi tali pusat dengan tangan kiri lalu tali pusat dipotong.

Rasional

Untuk membantu agar tali pusat terpotong dengan baik dan darah tidak menyembur.

5. Ganti selimut bayi dengan kain kering dan bersih. Rasional : Mencegah hipotermi akibat kehilangan panas karena konduksi.

6. Berikan bayi kepada ibunnya untuk disusui. Rasional : Isapan bayi akan merangsang hipofise posterior mengeluarkan hormon oksitosin yang akan membantu uterus berkontraksi dan menghubungkan kasih sayang dengan ibu secara baik. 7. Letakkan tangan kiri diatas simpisis untuk menahan bawah uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vagina. Rasional : Menekan bagian atas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri.

8. Regangkan tali pusat saat kontraksi , tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial. Rasional : Untuk mengetahui plasenta lepas atau tidak.

9. Minta ibu untuk meneran sedikit . Rasional : Membantu mempercepat lahirnya plasenta.

10. Jemput dan pegang plasenta dan putar searah jarum jam. Rasional : Dapat mencegah robekan pada selaput plasenta .

11. Periksa kelengkapan plasena yaitu selaput dan kotiledon. Rasional : Untuk mengetahui plasenta lahir lengkap dan memudahkan tindakan selanjutnya. 12. Lakukan masase fundus dan ajarkan ibu untuk melakukannya. Rasional : Merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah perdarahan.

13. Masukkan plasenta kedalam kantong plastik. Rasional : Mencegah terjadinya kontaminasi alat-alat.

14. Periksa robekan jalan lahir dan observasi perdarahan. Rasional : Untuk mengetahui tingkat robekan pada jalan lahir dan mengetahui jumlah perdarahan. IMPLEMENTASI Tanggal 4 April 2012, jam 04.10 WITA 1. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik. 2. Menyuntikkan oksitosin 10 U secara IM 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar. 3. Menjepit tali pusat pertama 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama 4. Melindungi tali pusat dengan tangan kiri lalu tali pusat dipotong.

5. Mengganti selimut bayi dengan kain kering dan bersih. 6. Memberikan bayi kepada ibunnya untuk disusui. 7. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis untuk menahan bawah uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vagina. 8. Meregangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial. 9. Meminta ibu untuk meneran sedikit, Ibu meneran sedikit saat diminta. 10. Menjemput dan memegang plasenta dan putar searah jarum jam, plasenta lahir 15 menit kemudian. 11. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu selaput dan kotiledon, plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap. 12. Melakukan masase fundus dan mengajarkan ibu untuk melakukannya, uterus teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. 13. Memasukkan plasenta kedalam kantong plastik. 14. Memeriksa robekan jalan lahir dan observasi perdarahan, tidak tampak adanya ruptur pada jalan lahir. EVALUASI Tanggal 4 April 2012, jam 04.20 WITA Kala III berlangsung normal ditandai dengan: 1. Lama kala III 15 menit 2. Plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap . 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. 4. Jumlah perdarahan tidak melebihi 500cc, yakni 100 cc. 5. Keadaan umum ibu baik, Ibu tampak lelah. KALA IV ( PENGAWASAN ) IDENTIFIKASI DATA DASAR DS : 1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan lelah dan ingin beristirahat. DO : 1. Lama Kala III 15 menit.

2. Plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap. 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. 4. Jumlah perdarahan 100 cc 5. Keadaan umum ibu baik, ibu tampak lelah.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa DS : : Perlangsungan kala IV ( kala pengawasan ) 1. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan kelelahan setelah melahirkan DO : 1. Lama Kala III 15 menit.

2. Plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap. 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. Analasa Dan Interpretasi Data Kala pengawasan setelah uri lahir 1-2 jam ( Mochtar, Rustam. 1998:110). Kala IV adalah masa setelah plasenta lahir lengkap sampai 2 jam yang masih membutuhkan pengawasan yang intensif. Kehilangan darah pada persalinan dapat disebabkan oleh luka pada bekas implantasi plasenta, ruptur.karena itu plasenta harus dipastikan lahir lengkap dan pengawasan yang baik sangat diperlukan (Sinopsis Obstetri, hal: 110) IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang menunjang. TINDAKAN EMERGENSI / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang. RENCANA TINDAKAN Tujuan Kriteria : : Kala IV berlangsung normal tanpa adanya komplikasi 1. Kontraksi uterus baik (keras dan bundar) 2. Jumlah perdarahan tidak lebih dari 500 cc. 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal : a. Tekanan darah : Sistole : 90-130 mm Hg dan diastole 70-90 mm Hg b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan Intervensi Tanggal 4 April 2012, jam 04. 25 WITA 1. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik. Rasional : Memastikan kala IV berlangsung dengan normal. : : : 72 - 88x / menit 36,5o - 37,2oC 16 - 24x / menit

2. Letakkan bayi di atas perut ibunya untuk disusui. Rasional : Dapat memperbaiki kontraksi lewat rangsangan puting susu ibu yang menghasikan hormon oksitosin 3. Lakukan penimbangan, ukur panjang badan, pemberian tetes mata dan vitamin K. Rasional : Dapat mengetahui kondisi fisik bayi. Bayi baru lahir cenderung mengalami kekurangan vitamin K karena cadangan vitamin K dalam hati relatif masih rendah, sedikitnya transfer vitamin K malalui tali pusat, rendahnya kadar vitamin K pada Air Susu Ibu (ASI) dan sterilitas saluran pencernaan bayi baru lahir, sedangkan asupan vitamin K dari Air Susu Ibu belum mencukupi ketika bayi baru dilahirkan. Kekurangan vitamin K berisiko tinggi bagi bayi untuk mengalami perdarahan yang disebut juga Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K (PDVK). 4. Pemberian suntikan Hepatitis B setelah 24 jam kelahiran Rasional : untuk mencegah penularan penyakit hepatitis B sedini mungkin.

5. Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Rasional : Merupakan salah satu upaya untuk mengantisipasi adanya perdarahan post partum. 6. Ajarkan / anjurkan ibu untuk memasase perutnya. Rasional : Agar kontraksi uterus baik, mencegah perdarahan post partum.

7. Evaluasi jumlah perdarahan. Rasional : Untuk mengetahui apakah jumlah perdarahan dalam batas normal.

8. Observasi TTV. Rasional : Untuk memastikan keadaan umum Ibu baik.

9. Periksa kembali bayi, pastikan bayi bernafas dengan baik, dan suhunya normal Rasional : untuk mengidentifikasi keadaan bayi.

10. Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %. Rasional : Menjaga kebersihan alat-alat dan membunuh semua kuman.

11. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah. Rasional : Mencegah infeksi nosokomial.

12. Bersihkan ibu dari darah, lendir, dan sisa air ketuban. Rasional : Memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi.

13. Pastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi ibu makan dan minum. Rasional : Memberi dan mengembalikan energi yang telah hilang pada saat persalinan.

14. Dekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

Rasional

Menjaga kebersihan alat-alat dan membunuh kuman.

15. Bersihkan sarung tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. Rasional : Mencegah infeksi nosokomial.

16. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir. Rasional : Merupakan dekontaminasi agar tidak terjadi kontaminasi bakteri.

17. Lengkapi partograf Rasional : Mempermudah pengambilan keputusan dan indikator selanjutnya.

IMPLEMENTASI Tanggal 4 April 2012, jam 04.25 WITA 1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik, Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar. 2. Meletakkan bayi di atas perut ibunya untuk disusui. 3. Melakukan penimbangan, ukur panjang badan, pemberian tetes mata dan vitamin K pada bayi, BB : 3000 gram, PB : 48 cm, vitamin K 0,5 ml IM pada paha kiri bayi. 4. Memberikan suntikan Hepatitis B setelah 1 jam setelah pemberian Vitamin K pada paha kanan bayi. .Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Jam ke I Waktu 04.20 04.35 04.50 05.05 II 05.35 06.05 Kontraksi Baik Baik Baik Baik Baik Baik TFU 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst

5. Mengajarkan / anjurkan ibu untuk memasase perutnya, ibu telah diajarkan cara melakukan masase pada perutnya. 6. Mengevaluasi jumlah perdarahan : perdarahan 100 cc

Jam keI

Waktu

Jumlah Perdarahan (cc)

04.35 04.50 05.05 05.35

30 30 10 10 10 10

II

06.05 04.35

7. Mengobservasi TTV. Jam keWaktu TD (mmHg) Nadi (x/menit)

o

Suh u ( C)

Pernafasan (x/menit)

Kandung kemih

04.35 04.50 05.05 05.35

110/80

82 82 82 82

36,9

26 24 22 24

Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong

II

06.05 04.35

110/80

82 82

36,9

24 26

8. Memeriksa kembali bayi, pastikan bayi bernafas dengan baik, dan suhunya normal 9. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %. 10. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah. 11. Membersihkan ibu dari darah, lendir, dan sisa air ketuban. 12. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi ibu makan dan minum. 13. Mendekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

14. Membersihkan sarung tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. 15. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir. 16. Melengkapi partograf EVALUASI Tanggal 4 April 2012, jam 04.35 WITA 1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan : . a. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. b. Perdarahan total 100 cc c. Tanda-tanda vital ibu normal : a) Tekanan Darah : b) Nadi c) Suhu d) Pernapasan : : : 110/80 mmHg 82 x / menit 36,9oC 26 x / menit

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S KALA I SAMPAI KALA IV DI PKM LAU MAROS TANGGAL 4 APRIL 2012 No. Register Tanggal Masuk Tanggal Partus Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji : 0260 : 04 April 2012 jam 02.00 WITA : 04 April 2012 jam 03.20 WITA : 04 April 2012 jam 02.05 WITA : Amriani Amrullah

IDENTITAS ISTRI / SUAMI 1. Nama 2. Umur 3. Nikah / lamanya 4. Suku 5. Agama 6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat KALA I DATA SUBJEKTIF 1. GIII PII A0 2. HPHT : 28 6 2012, HTP 4 4 2012 3. Jadwal kunjungan :
Tgl 19/12-11 Keluhan TD 120/80 BB 55 kg? Umur Kehamilan 26-28 mgg Posisi janin TFU:2jrapst, PUKA, Kepala, BAP 2jrbpx, kepala, Puki 3jrbpx, kepala, BAP P.penunjang Hb: 10,8 gr% Red : (-) Protein : (-) Terapi TT1

: : : : : : : :

Ny S / Tn M 48 thn / 38 thn 1x / 15 tahun Bugis / Bugis Islam / Islam SMP / SD IRT / Wiraswasta Pamelakkang Jene

18/1-12

120/80

54 kg

30-32 mgg

TT2,SF,b Com,kalk SF, B. Com, kalk

1/3-12

120/70

56kg

32-36 mgg

4. Ibu tidak pernah mengalami salah satu tanda-tanda bahaya kehamilan 5. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter atau bidan 6. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada bulan Oktober 2011 (umur kehamilan 4 bulan) 7. Pergerakan janin dirasakan semakin kuat dan semakin sering, lebih dari 10 kali dalam 24 jam, dan terasa lebih kuat pada bagian kanan perut ibu 8. Ibu tidak ada riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan jantung. 9. Ibu tidak ada riwayat tuberkulosis dan PMS termasuk HIV/AIDS. 10. Ibu tidak ada riwayat alergi, ketergantungan alkohol dan obat-obatan. 11. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan jantung dalam keluarga. 12. Tidak ada riwayat tuberkulosis dan PMS termasuk HIV/AIDS dalam keluarga. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum baik 2. Kesadaran komposmentis. 3. Tanda-tanda vital normal : a. Tekanan Darah : b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan : : : 100/60 mmHg 78 x/ menit 36,5 0C 24 x/ menit

4. Tidak ada oedema pada wajah. 5. Konjungtiva merah muda dan sklera putih bening. 6. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis pada leher. 7. Tampak linea nigra dan striae albicans pada abdomen 8. Otot perut kendor, dan tidak ada nyeri pada palpasi 9. Palpasi Leopold a. Leopold I b. Leopold II c. Leopold III d. Leopold IV : 2 jrbpx, teraba bokong : PUKI : Kepala : BDP, penurunan 3/5

10. TBJ : LP (88) x TFU (3) = 2640 gram 11. Pada perut auskultasi BJJ terdengar jelas, kuat dan teratur kuadran kanan bawah, frekuensi 136 x/menit. 12. Tidak ada varises dan hemoroid serta oedema pada vulva dan anus.

13. Pemeriksaan dalam tanggal 4 April 2012 jam 02.10 WITA : a. Keadaan vulva dan vagina b. Portio c. Dilatasi serviks d. Selaput ketuban e. Presentase f. Moulage : : : : : : : : : : Tidak ada kelainan Tipis dan lunak 4 cm Utuh Kepala, UUK Kiri depan Tidak ada Hodge II Tidak ada Normal Lendir dan darah

g. Penurunan kepala h. Penumbungan i. j. Kesan panggul Pelepasan

14. Tidak ada oedema maupun varises pada ekstremitas. 15. Pemeriksaan Laboratorium : a. HB b. Urine : 11,8 gr% : Albumin (-) negatif Reduksi (-) negatif ASSESMENT GIII PII A0, getasi 40 minggu, tunggal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif. PLANNING Tanggal 4 April 2012 jam 02.25 WITA 1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, Ibu diberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. 2. Memberikan asuhan tentang teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya lewat mulut, Ibu melakukan teknik relaksasi yang diajarkan saat ada his. 3. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau posisi miring kesalah satu sisi, Ibu berbaring dengan posisi miring ke salah satu sisi. 4. Menjelaskan pada ibu tentang : 5. Manfaat nyeri persalinan, Ibu telah diberi tahu tentang manfaat nyeri persalinan 6. Cara mengedan yang baik, Ibu telah diberi tahu tentang cara mengedan yang baik 7. Menganjurkan Ibu untuk berkemih sesering mungkin, Ibu berkemih setian ada keinginan berkemih. BAK 4 kali sebanyak 200 cc

8. Memberi intake cairan dan nutrisi, Ibu makan dan minum saat tidak ada his 9. Menyiapkan partus set sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN). 10. Mengobservasi DJJ dan nadi serta pernafasan, his selama 10 menit, mengukur tekanan darah, suhu dan melakukan VT tiap 4 jam, atau kurang bila ada indikasi. Jam TD (mmHg) Nadi (x/menit) Suhu Pernafasan (oC) 36,5 (x/menit) DJJ (x/menit) His (menit) Durasi (Detik) 4x10 5x/10 5x/10 40-45 40-45 40-45

02.25 02.55 03.25

110/70

78 82 84

28 20 22

136 134 134

11. Pukul 03.50 dilakukan VTdengan indikasi ketuban pecah : a. Keadaan vulva dan vagina b. Ketuban c. Dilatasi pembukaan serviks d. Penurunan e. Moulage f. Tali pusat terkemuka : : : : : : : Tidak ada kelainan Pecah spontan, dan jernih 10 cm Hodge IV, UUK dibawah simpisis Tidak ada Tidak ada lendir, darah dan air ketuban

g. Pelepasan

12. Mendokumentasikan hasil temuan dan pemantauan pada partograf KALA II DATA SUBJEKTIF 1. Nyeri perut tembus kebelakang dan rasa sakitnya bertambah 2. Ibu merasa ingin BAB 3. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran saat ada nyeri DATA OBJEKTIF 1. Ekspresi wajah meringis saat tibul his. 2. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka 3. Kontraksi uterus adekuat 5x/10 menit durasi 40 45 detik. 4. BJJ frekwensi 134 x / menit, terdengar jelas kuat dan teratur.

5. Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan : : : : 110/70 mmHg 84x/ menit 36,5oC 22 x / menit

6. Pada tanggal 4 April 2012 jam 03.50 WITA melakukan VT dengan hasil: a. Keadaa vulva dan vagina b. Pembukaan c. Ketuban d. Penururnan kepala e. Tali pusat terkemukan f. Moulage : : : : : : : Baik 10 cm Pecah spontan, dan jernih Hodge IV, UUK dibawah simpisis Tidak ada Tidak ada Lendir dan darah serta ketuban

g. Pelepasan

ASSESMENT Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik PLANNING Tanggal 4 April 2012 , jam 03.55 WITA 1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan jalan lahir telah lengkap, Ibu telah diberi tahu bahwa pembukaan jalan lahir lengkap. 2. Meminta ibu dengan bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran, Ibu meneran dengan posisi semi fowler (setengah duduk). 3. Memasang handuk steril / bersih di atas perut ibu, handuk bersih telah dipasang di atas perut ibu dengan rapi. 4. Memasang doek steril dibahwah bokong ibu, 1/3 bagian duk steril diletakkan dibawah bokong ibu. 5. Memakai handskun pada kedua tangan. 6. Memimpin persalinan, menyokong perineum, dan menahan puncak kepala. 7. Membersihkan jalan nafas dan muka bayi dengan gaas steril. 8. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak terjadi lilitan tali pusat. 9. Menunggu kepala melakukan putaran faksi luar, kepala telah melakukan putaran paksi luar. 10. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal, bahu tayi telah dilahirkan.

11. Melahirkan badan dengan sanggah susur, bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif tanggal 4 April 2012 jam 04.05 WITA dengan jenis kelamin laki-laki. 12. Meletakkan di atas perut ibu, dan nilai Apgar Skor, bayi diletakkan di atas perut ibu, Apgar Skor: 8/10. 13. Mengeringkan dan membungkus kepala serta tubuh bayi. 14. Memeriksa tinggi fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.TFU setinggi pusat dan kesan janin tunggal. KALA III DATA SUBJEKTIF 1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah 2. Ibu merasakan adanya darah keluar dari jalan lahir DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum ibu baik dan tampak kelelahan. 2. TFU setinggi pusat , kontraksi uterus baik. 3. Bayi lahir spontan, segera menangis dan bergerak aktif a/s 8/10, dengan jenis kelamin lakilaki. 4. Ada semburan darah dari jalan lahir. ASSESMENT Perlangsungan Kala III ( kala uri ) PLANNING Tanggal 4 April 2012, jam 04.10 WITA 1. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik. 2. Menyuntikkan oksitosin 10 U secara IM 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar. 3. Menjepit tali pusat pertama 3 cm dari pusat bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama 4. Melindungi tali pusat dengan tangan kiri lalu tali pusat dipotong. 5. Mengganti selimut bayi dengan kain kering dan bersih. 6. Memberikan bayi kepada ibunnya untuk disusui. 7. Meletakkan tangan kiri di atas simpisis untuk menahan bawah uterus dan tangan kanan memegang klem terdekat dari vagina. 8. Meregangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial.

9. Meminta ibu untuk meneran sedikit, Ibu meneran sedikit saat diminta. 10. Menjemput dan memegang plasenta dan putar searah jarum jam, plasenta lahir 15 menit kemudian. 11. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu selaput dan kotiledon, plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap. 12. Melakukan masase fundus dan mengajarkan ibu untuk melakukannya, uterus teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. 13. Memasukkan plasenta kedalam kantong plastik. 14. Memeriksa robekan jalan lahir dan observasi perdarahan, tidak tampak adanya ruptur pada jalan lahir. KALA IV DATA SUBJEKTIF 1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah 2. Ibu mengatakan lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF 1. Lama Kala III 15 menit. 2. Plasenta lahir dengan selaput dan kotiledon lengkap. 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jrbpst. 4. Jumlah perdarahan 100 cc 5. Keadaan umum ibu baik, ibu tampak lelah.

ASSESMENT Perlangsungan kala IV ( kala pengawasan ) PLANNING Tanggal 4 April 2012, jam 04.25 WITA 1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik, Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar. 2. Meletakkan bayi di atas perut ibunya untuk disusui. 3. Melakukan penimbangan, ukur panjang badan, pemberian tetes mata dan vitamin K pada bayi, BB : 3000 gram, PB : 48 cm, vitamin K 0,5 ml IM pada paha kiri bayi.

4. Memberikan suntikan Hepatitis B setelah 1 jam setelah pemberian Vitamin K pada paha kanan bayi. 5. .Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. Jam ke I Waktu 04.20 04.35 04.50 05.05 II 05.35 06.05 Kontraksi Baik Baik Baik Baik Baik Baik TFU 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst 1 jrbpst

6. Mengajarkan / anjurkan ibu untuk memasase perutnya, ibu telah diajarkan cara melakukan masase pada perutnya. 7. Mengevaluasi jumlah perdarahan : perdarahan 100 cc Jam keI 04.35 04.50 05.05 05.35 II 06.05 04.35 Waktu Jumlah Perdarahan (cc) 30 30 10 10 10 10

8. Mengobservasi TTV. Jam Waktu TD Nadi Suh Pernafasan Kandung

ke-

(mmHg)

(x/menit)

u (oC)

(x/menit)

kemih

04.35 04.50 05.05 05.35

110/80

82 82 82 82

36,9

26 24 22 24

Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong

II

06.05 04.35

110/80

82 82

36,9

24 26

9. Memeriksa kembali bayi, pastikan bayi bernafas dengan baik, dan suhunya normal 10. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %. 11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah. 12. Membersihkan ibu dari darah, lendir, dan sisa air ketuban. 13. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi ibu makan dan minum. 14. Mendekontaminasi tempat tidur persalinan dengan larutan klorin 0,5 %. 15. Membersihkan sarung tangan, lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%. 16. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir. 17. Melengkapi partograf