ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL TERHADAP NY ……

G…..P…….A… HAMIL ……. MINGGU DI PMB ……………….

BANDAR LAMPUNG

3.2 Persalinan

Pengkajian Kala 1

Pada Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

Identitas

Nama ibu : Nama suami :

Umur : Umur :

Suku : Suku :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat :

Anamnesa

1. Ibu datang pukul ………….. WIB mengatakan perut mulas dan nyeri pada

pinggang yang menjalar keperut bagian bawah masih jarang sejak tanggal

………..pukul ………. WIB

2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke………..

3. Ibu megatakan menstruasi terakhir tanggal ………..

4. Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin …………. kali dalam 24

jam terakhir.

5. Ibu mengatakan belum BAB hari ini.

OBYEKTIF (O)

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital

1) TD : ……… mmHg

2) R : ………x /menit

3) N : …….. x /menit

4) S : ……….ºC

5) Tafsiran Persalinan : …………………

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut ibu bewarna hitam, bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada kutu.

b. Wajah

Tidak ada cloasma dan tidak ada oedema. Untuk memastikan tidak ada tanda

hipertensi dan tidak ada cloasma gravidarum.

b. Mata

Sklera putih ( anikterik ) dan konjungtiva merah muda (ananemis) Tidak ada

oedema pada kelopak mata, fungsi pengelihatan baik.

c. Payudara

Simetris, terjadi pembesaran, puting susu menonjol,aerola berpigmentasi sudah

ada pengeluaran kolostrum pada payudara sebelah kiri dan kanan, tidak ada

rasa nyeri dan benjolan mammae yang berarti normal.

d. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi,ada pembesaran pada kehamilan terdapat linea

nigra ( garis hitam yang terbentang dari sympisis sampai px )

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Mc. Donald : ……..cm

 DJJ : (+), frekuensi …….x/menit teratur Punctum maximum ±

3 jari di bawah pusat sebelah kiri perut ibu

TBJ (Rumus jhonson & Tausak):

TBJ = ( Tinggi Fundus Uteri – Bidang Hodge ) x 155

TBJ = (TFU-12) x 155

= (…………) x 155

= ………… gram

His : …………. menit lamanya (………. detik)

e. Anogenital

Tidak ada oedema dan tidak ada varises, vulva dan vagina ibu bersih, terdapat

pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, dan tidak ada

haemoroid pada anus.

Pemeriksaan dalam pukul ………. WIB

1) Dinding vagina : tidak ada pembesaran sistokel, dan rektokel

2) Portio : lunak tebal

3) Pendataran : 30 %

4) Pembukaan : 5 cm

5) Ketuban : (+)

6) Presentasi : kepala

7) Petunjuk : UUK

8) Posisi : ubun-ubun kcil kiri depan

9) Penurunan : Hodge II

10) Penyusupan : 0 (tidak ada)

f. Ekstremitas

Atas

simetris kanan dan kiri, jari tangan lengkap, tidak ada odema pada tangan dan

kuku bersih.

Bawah

simetris kanan dan kiri, jari kaki lengkap, tidak ada odema, tidak terdapat

varises di ekstremitas bagian kaki, refleks pateela baik untuk ekstremitas

kanan dan kiri.

ASSASMENT (A)

Ny. …….. G…..P…..A….. hamil ….. minggu ……..hari inpartu kala I fase

……………janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

PLANNING (P)

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan TTV yang telah

dilakukan.

1) TD : 120/70 mmHg

2) R : 21x/menit

3) N : 78x/menit

4) S : 36,5

5) DJJ : 5 cm

6) Pembukaan :

7) Ketuban :+
 Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan janin nya

2. Melakukan informed consent pada pihak keluarga agar mendapat bukti

persetujuan tindakan medis dari pihak keluarga

Keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan informed

consent telah ditanda tangani

3. Memberitahu ibu apa saja tanda-tanda persalinan yaitu kontraksi semakin

kuat dan sering, merasa adanya dorongan ingin meneran bersamaan dengan

terjadinya kontraksi, adanya dorongan seperti ingin BAB, keluarnya air-air

berupa air ketuban. Apabila ada tanda-tanda seperti diatas maka ibu di

haruskan segera ke klinik bidan.

Ibu mengerti dan akan ke klinik apabila terjadi di antara tanda-tanda bahaya

tersebut

4. Memberi anjuran kepada ibu untuk berjalan-jalan kecil di pinggiran tempat

tidur untuk membantu proses penuruan kepala bayi

Ibu mengerti dan akan melakukannya

5. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat di sela-sela apabila kontraksi masih

jarang

Ibu mengerti dan akan istirahat jika kontraksi masih jarang

6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi ketika ada his datang tarik nafas panjang

melalui hidung dan buang perlahan melalui mulut

Ibu sudah mengerti dan sudah melakukannya

7. Menganjurkan ibu pada saat dirumah untuk mengambil posisi miring ke kiri

di tempat tidur agar aliran oksigen dari ibu ke janin tidak terganggu. Ibu
 diajarkan dengan cara menggerakkan badan Ibu kearah kiri, kaki diluruskan,

kaki kanan ditekukkan kearah kiri dengan menjepit bantal. Serta dapat

merangsang kontraksi uterus dan mempercepat proses penurunan kepala.

Ibu sudah mengerti dan mengambil posisi miring ke kiri.

8. Memberitahu kepada keluarga untuk memberi makanan atau minuman untuk

menambah tenaga ibu

Keluarga ibu mengerti dan akan melakukannya

KALA II PUKUL ( )

PENGKAJIAN

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan perut nya semakin mulas,merasa seperti buang air besar dan

keluar air dari kemaluan nya

2. Ibu mengatakan ada nya perasaan ingin mengedan yang kuat

OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

TD : 110/80 RR : 20x/menit

N : 73x/menit S : 36,5

2. Pemeriksan Fisik

a. Abdomen : HIS kuat, teratur 4 x dalam 10 menit lamanya >40 detik,

DJJ teratur, punctum maksimum kuadran kiri bawah perut ibu dengan

frekuensi 138 x / menit.

b. Anogenital

1) Adanya tanda gejala kala II yaitu :

a) Vulva membuka

b) Perineum menonjol

c) Anus mengembang

d) Dorongan meneran

c. Pemeriksaan Dalam pukul 12.30 WIB

Tidak ada oedema dan tidak ada varises, vulva dan vagina ibu bersih,

terdapat pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, dan tidak

ada haemoroid pada anus.

1) Dinding vagina : tidak ada pembesaran sistokel,rektokel,

2) Porsio : tidak teraba

3) Pendataran : 100%

4) Pembukaan : 10 cm

5) Ketuban : (-) pecah spontan pukul 12.35 WIB berwarna

jernih

6) Presentasi : kepala

7) Penunjuk : UUK

8) Posisi : ubun-ubun kecil kiri depan

9) Penurunan : hodge IV

10) Penyusupan : 0 (tidak ada)

ASSASMENT (A)

Ny. …….. G…….P……A…… hamil ….. minggu ……. hari inpartu kala II janin

tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

PLANNING (P)

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan TTV yang telah

dilakukan.

TD : 110/80 RR : 20x/menit

N : 73x/menit S : 36,5

Pembukaan : 10 cm DJJ : 142x/menit

Ketuban : (-)

Ibu dan keluarga telah mengetahui keadaannya

2. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu agar dapat melewati proses

persalinan dengan lancar.

Bidan sudah memberikan dukungan dan semangat kepada ibu

3. Melakukan asuhan sayang ibu dengan cara massase atau usapan pada bagian

punggung belakang ibu agar ibu merasakan kenyamanan dan rasa nyeri yang

dirasakan sedikit berkurang.

Asuhan sudah diberikan dan ibu terlihat sedikit nyaman

4. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar sewaktu ada

his,yaitu mengait kaki dengan kedua siku,dekatkan paha ke perut,mata

membuka dan melihat ke arah perut,dagu menyentuh dada,mulut dikatupkan

 serta mengedan dengan tidak bersuara. Anjurkan ibu untuk beristirahat saat

tidak ada kontraksi.

Ibu mengerti dan sudah melakukan nya dengan baik

5. Memberikan ibu minum teh manis hangat saat tidak ada his agar tidak

dehidrasi dan memiliki tenaga untuk meneran.

Ibu sudah di beri minum

6. Mendekatkan alat pertolongan persalinan (partus set), meletakkan kain bersih

dan handuk di atas perut ibu.Tindakan sudah di lakukan

7. Melakukan asuhan kebidanan sesuai standar APN yaitu :

1) Saat kepala bayi terlihat divulva 5 – 6 cm, letakan kain bersih dan kering

dibawah bokong ibu dan siapkan kain / handuk bersih diatas perut ibu, lalu

melakukan stagnan dengan tangan kanan menahan perineum agar tidak

terjadi ruptur, sedangkan tangan kiri menahan belakang kepala agar tidak

terjadi defleksi maximal.

2) Melahirkan kepala bayi dengan perlahan, lakukan tekanan lembut,

menganjurkan ibu untuk meneran perlahan – lahan atau bernafas cepat saat

kepala bayi lahir.

3) Dengan lembut mengusap mulut, hidung, dan muka bayi dengan kasa

bersih.

4) Memeriksa adakah lilitan tali pusat, dan tidak terdapat lilitan tali pusat.

5) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara

biparietal lalu tarik lembut kearah bawah untuk melahirkan bahu depan,

dan tarik lembut keatas untuk melahirkan bahu belakang.

6) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu,

gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku

sebelah atas.Setelah tubuh dan lengan lahir, penulusuran tangan atas

berlajut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (

masukan telunjuk diantara kaki dan pegang masing – masing mata kaki

dengan ibu jari dan jari – jari lainnya.

7) Bayi lahir spontan pukul 12.45

8) Meletakan bayi diatas kain atau handuk yang telah disiapakan diatas perut

ibu mengeringkan bayi dan lakukan penilaian selintas meliputi,bayi

menangis spontan, warna kemerahan dan tonus otot aktif.

Setelah bayi lahir, bayi langsung menangis, bernapas spontan dan tonus

otot bergerak baik

9) Menjepit tali pusat dengan klem pertama berjarak 3 cm dari umbilikus dan

klem kedua berjarak 2 cm dari klem pertama, kemudian memotong tali

pusat dengan gunting tali pusat lalu mengikat tali pusat dengan klem

umbilikus.

Tali pusat sudah di potong dan diklem dengan klem umbilikus

10) Meletakkan bayi tengkurap pada dada ibu dengan kulit bayi bersentuhan

langsung ke kulit ibu untuk dilakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini).

Biarkan kontak kulit berlangsung selama 1 jam. Bayi di selimuti dan diberi

topi.

IMD sudah dilakukan, terlihat reflek rooting baik dan bayi berhasil
KALA III ( )

PENGKAJIAN

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules setelah persalinan

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-Tanda Vital : TD : 100/70 R: 20x/menit

N : 74x/menit S: 36,5

4. Kandung kemih : kosong

5. TFU : Sepusat

6. Kontraksi Uterus : Baik, konsistensi keras dan membulat

7. Tanda-tanda pelepasan plasenta : uterus membulat, semburan darah tiba-tiba

dan tali pusat memanjang

ASSASMENT(A)

Ny. ….. P….A……. inpartu kala III

PLANNING (P)

1. Memastikan tidak ada janin kedua pada uterus ibu, dengan palpasi abdomen.

Prosedur telah dilakukan dan tidak ada janin kedua

2. Melakukan menejemen aktif kala III

a. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntikan oksitosin untuk merangsang

kontraksi uterus di 1/3 paha atas bagian lateraldengan dosis 10 IU

b. Pindahkan klem 5-10 cm dari vulva. Letakkan satu tangan diatas

sympisis untuk mendeteksi. Tangan yang satu menegangkan tali pusat.

Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil

tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso cranial)

secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri) hingga plasenta terlepas

mengikuti poros jalan lahir.

Tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu perubahan bentuk tinggi fundus

uteri / rahim membulat, tali pusat memanjang, semburan darah secara

tiba-tiba. Saat plasenta tampak di introitus vagina. Lahirkan plasenta

dengan kedua tangan. Pegang plasenta dan putar plasenta hingga selaput

ketuban terpilin kemudian tempatkan plasenta pada wadah yang telah

disediakan.
 c. Melakukan massase uterus

Segera setelah plasenta lahir, lakukan massase uterus sebanyak 15 x

dalam 15 detik dengan gerakan melingkar atau searah jarum jam.

3. Periksa kelengkapan plasenta dan selaputnya

Plasenta lahir lengkap 13.00 WIB, diameter ± 20 cm, panjang tali pusat ± 50

cm, selaput da kotiledon lengkap, berat plasenta ± 500 gram, tebal ± 2 cm,

letak tali pusat central (ditengah)

4. Menilai kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum, jika

terdapat laserasi lakukan penjahitan. Dan terdapat laserasi pada vagina dan

perineum derajat 2 (robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot

perineum)

Telah dilakukan heating secara jelujur

5. Menilai perdarahan

Pendarahan ± 150 cc

6. Memberikan ibu makan dan minum agar tenaga ibu pulih dan rasa haus

hilang

Ibu sudah diberikan minum teh manis hangat

KALA IV ( )

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan perutnya masih mulas

2. Ibu mengatakan bahwa ia lelah setelah persalinan

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV : TD : 100/70 S : 36,5

N : 70x/menit R : 20x/menit

4. Kontraksi uterus : Baik, konsistensi keras dan membulat

5. Kandung kemih : kosong

6. TFU : 2 jari bawah pusat

7. Perineum : terdapat laserasi derajat 2 (robekan mengenai selaput

lendir vagina dan otot perineum)

ASSASEMENT (A)

Ny…… P….A……. inpartu kala IV

PLANNING (P)

1. Melakukan penilaian ulang uterus dan memastikan kontraksi uterus baik

yaitu dengan konsistensi baik, bulat, tegang.

TFU sepusat telah dilakukan penilaian ulang yaitu kontraksi uterus baik.

2. Mengajarkan kepada ibu cara masase uterus yaitu searah jarum jam dengan

mengajarkan untuk masase diharapkan dapat mencegah perdarahan yang

keluar lebih banyak dan mencegah terjadinya subinvolusi (kegagalan uterus

untuk mengikuti pola normal).

Ibu sudah mengerti dan mau melakukan masase uterus dengan mengusap

perut secara melingkar searah jarum jam.

3. Membersihkan badan ibu dari darah dan lendir serta mengganti pakaian ibu

agar ibu merasa nyaman.

Tubuh ibu sudah dibersihkan dan pakaian sudah diganti

4. Menjelaskan kepada ibu dan kondisinya dan rasa mulas yang dialami ibu

adalah normal rasa mulas timbul dikarenakan pergerakan otot-otot uterus atau

kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan.

5. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan, minuman yang

diinginkan oleh ibu.

Anggota keluarga sudah memberikan makanan dan minuman pada ibu.

6. Melakukan pemantauan selama 2 jam postpartum yaitu pemeriksaan TTV,

kontraksi, perdarahan dan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam

pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

7. Mendekontaminasi alat – alat yang digunakan selama menolong persalinan

dengan larutan kalorin 0,5 % selama 10 menit serta membilasnya denagn

air bersih dan rendam dalam air DTT.

Alat – alat dan tempat yang digunakan untuk persalinan sudah

didekontaminasi.

8. Melengkapi partograf dan buku catatan bersalin

Partograf dan buku catatan bersalin sudah dilengkapi.

 ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN PADA BAYI BARU LAHIR
TERHADAP BAYI Ny. …… DI BPM …………………………….
BANDAR LAMPUNG

3.3 Bayi Baru Lahir

PENGKAJIAN

Tanggal :

Pukul :

Oleh :

IDENTITAS BAYI

Nama : Nadindra Shalindri Harka

Tanggal lahir : 14 Maret 2021

Pukul : 12.45

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :2

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. R Nama suami : Tn. H

Umur : 30 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. St Badarudin no 15.A

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah melahirkan anak yang kedua berjenis kelamin

Perempuan pada tanggal 14 Maret 2021 pukul 12.45 WIB. Jenis persalinan

yaitu spontan pervaginam.

2. Ibu mengatakan bayi lahir dengan spontan dan menangis kuat

3. Ibu mengatakan bayi lahir dengan kulit kemerahan

4. Ibu mengatakan melakukan IMD selama 1 jam setelah bayi lahir

5. Riwayat persalinan

a) Tempat melahirkan : Di rumah bidan

b) Penolong : Bidan

c) Jenis persalinan : Spontan

d) Komplikasi : Tidak ada

e) P2A0

Lama persalinan

1) Kala I (Pukul 09.00 – 12.30 WIB) : 3 jam 30. menit

2) Kala II (Pukul 12.30 – 13.00 WIB) : 0 jam 30 menit

3) Kala III (Pukul 13.00 – 13.15 WIB) : 0 jam 15 menit

4) Kala IV (Pukul 13.15 – 15.15 WIB) : 2 jam 0 menit +

Jumlah : 6 jam 15 menit

f) Waktu pecahnya ketuban : 12.35WIB

g) Keadaan air ketuban : Jernih

 h) Lilitan tali pusat : Tidak ada

i) Bayi jenis kelamin : Perempuan

Berat Badan : 3800 gram

Panjang Badan : 50 cm

Anus : +

j) Placenta

a. Lahir : Spontan

b. Panjang tali pusat : ± 50 cm

c. Dimeter : ± 20 cm

d. Tebal : ± 2 cm

e. Berat : ± 500 gram

f. Selaput kotiledon : Lengkap

k) Kelainan : Tidak ada

l) Perineum : ada luka jahitan derajat 2 dan sudah di

heating

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : baik

2. APGAR SCORE

Aspek yang Menit Menit

Nilai : 0 Nilai : 1 Nilai : 2
dinilai 1 2
Tubuh
Appearance Pucat/seluru merah, Seluruh tubuh
2 2
(Warna kulit) h tubuh biru ekstremitas kemerahan
biru
Pulse (Denyut
Tidak ada <100 >100 2 2
jantung)
Grimace Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif 2 2
 Aspek yang Menit Menit
Nilai : 0 Nilai : 1 Nilai : 2
dinilai 1 2
sedikit
(Tonus otot)
fleksi
Aktivity Sedikit Langsung
Tidak ada 1 2
(Aktivitas) gerak menangis
Respiration Lemah/tidak
Tidak ada Menangis 2 2
(Pernafasan) teratur
Jumlah skor 9 10

3. TTV

Suhu : 36,8oC

Pernafasan : 48 x / menit

4. Antropometri

5. Berat Badan : 3800 gram

Panjang Badan :50 cm

Lingkar Lengan : 13 cm

Lingkar Dada : 35 cm

Lingkar Kepala : 30 cm

6. Keadaan fisik

a. Kepala

Ubun-ubun besar : Datar

Ubun-ubun kecil : Datar

Molase : Tidak ada

Caput succedenum : Tidak ada

Cepal hematoma : Tidak ada

Sutura : Ada
b. Mata

Bentuk : Simetris kanan dan kiri, tidak strabismus

Sklera : An ikterik (putih)

Konjungtiva : Merah muda

Bulu mata : Ada

Kotoran mata : Tidak ada

Pupil : Normal

c. Hidung

Bentuk : Simetris, normal

Lubang hidung : Ada 2 dan dipisahkan oleh septum nasal

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

d. Mulut

Simetris : Ya, kanan dan kiri

Palatum : Normal, tidak ada palatoscizis

Bibir : Normal, tidak ada labioscizis

e. Telinga

Bentuk : Simetris, normal

Lubang telinga : Ada, bersih

f. Leher

Pergerakan : Kepala bebas bergerak ke kanan dan kiri

g. Dada
 Bentuk                     : Datar

Pergerakan dan rongga dada : Simetris, kanan dan kiri, teratur

Bunyi jantung : Normal berbunyi lup dup

Paru – paru : Normal tidak ada wheezing, ronchi

h. Abdomen

Bentuk : Simetris

Tali pusat : Masih basah

i. Punggung, pinggang, dan bokong

Fleksibilitas pinggang,dan bokong : Baik, dapat bergerak bebas

Tonjolantulangpunggung : Tidak ada

Lipatan bokong : Ada

Anus : ( +) Ada

j. Genitalia

Jenis kelamin : Perempuan

BAK pertama kali : Pukul 12.45 WIB

BAB pertama kali :-

k. Ekstremitas

1) Tangan

Pergerakan : Aktif

Jari tangan : Lengkap kanan dan kiri

2) Kaki
 Pergerakan : Aktif

Jari tangan : Lengkap kanan dan kiri

Reflex moro dan menggenggam baik.

Refleks babinsky dan refleks normal baik

3) Warna Kulit : kemerahan, ada rambut lanugo.

7. Pola nutrisi

Makanan : ASI

Pemberian : Sesuai kebutuhan bayi

8. Pemeriksaan reflek

Refleks rooting : Ada, (mencari puting susu dengan rangsangan

taktil pada pipi dan daerah mulut)

Refleks sucking :Ada, (isap dan menelah) sudah terbentuk dengan

baik

Refleks morro : Ada, (gerakan memeluk bila dikagetkan) sudah

terbentuk dengan baik

Refleks grasping : Ada, (menggenggam) sudah baik

ASSASEMENT (A)

Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan.

PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu dan keluarganya hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,

Suhu : 36,8oC

Pernafasan : 45x/menit

Berat Badan : 3800 gram

Panjang Badan : 50 cm

Lingkar Lengan : 13 cm

Lingkar Dada : 35cm

Lingkar Kepala : 30 cm

Jenis Kelamin : Perempuan

Anus :+

Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya dan ia

merasa senang

2. Memberikan bayi pakaian yang kering agar bayi tetap terjaga kehangatan

dan terhindar dari kehilangan panas (hipotermi).

Bayi sudah diberikan pakaian kosong

3. Memenuhi kebutuhan asupan nutrisi bayi dengan memberikan ASI ekslusif

secara demand yaitu bayi mengkonsumsi ASI selama 6 bulan tanpa

makanan pendamping lainnya atau MP-ASI dan bayi diberikan ASI sesuai

dengan kebutuhan bayi.

Ibu mengerti dan akan memberikan ASI ekslusif

4. Memberikan pencegahan infeksi yaitu dengan cara:

1) Memberikan salep mata tetrasiklin agar terhindar dari infeksi mata

 2) Memberikan vitamin K1 pada paha kanan bayi dengan dosis 0,5 mg, agar

bayi dapat terhindar dari perdarahan intrakranial karena trauma jalan

lahir. Salep mata dan vit k sudah di berikan kepada bayi

5. Memberikan suntik hepatitis B pada paha kiri bayi setelah 1 jam pemberian

vitamin K1. Imunisasi hepatitis B dilakukan untuk mencegah terjangkitnya

penyakit hepatitis B. Hal ini dikarenakan penyakit hepatitis B merupakan

salah satu penyakit yang mudah menularIbu mengerti dan bayi sudah di

suntikan hepatitis B

6. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya bayi baru lahir.

Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya bayi baru lahir seperti :

1) Nafas cepat lebih dari 60 x/menit dan terlalu lambat kurang dari

30x/menit.

2) Suhu tubuh bayi tinggi > 38 0C ( fibris ), Suhu tubuh rendah < 36 0C

(hipotermi).

3) Warna kulit abnormal ( kulit membiru sianosisi atau bayi sangat

kuning).

4) Daya hisap lemah, mengantuk berlebihan, dan banyak muntah.

5) Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan darah bercampur nanah juga

berbau busuk.

6) Tidak berkemih selama 24 jam dan pengeluaran tinja lembek, sering,

berwarna hijau tua, terdapat lendir juga darah

 Ibu mengatakan sudah mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru

lahir dan akan segera membawanya ke tenaga kesehatan jika menemukan

tanda-tanda bahaya pada bayinya.

7. Menjelaskan pada ibu agar tetap menjaga kehangatan bayi agar bayi tidak

kedinginan.

Ibu akan melakukan mejaga kehangatan bayi.

8. Mengajari ibu cara perawatan tali pusat pada bayi agar tidak terjadi infeksi

dan tali pusat dapat kering dengan cepat, yaitu:

1) Menganjurkan ibu dan keluarga untuk mencuci tangannya sesudah dan

sebelum membersihkan tali pusat.

2) Membungkus tali pusat dengan kasa steril.

3) Menjaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.

4) Jika tali pusat terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air

bersih dan pastikan tali pusat benar–benar kering

Ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat.

9. Perawatan bayi sehari – hari seperti : hanya berikan ASI saja kepada bayi

sampai usia 6 bulan. Segera ganti popok bayi setelah BAK atau BAB.

Keringkan bayi segera setelah mandi. Jangan menggunakan bedak pada

daerah lipatan badan bayi untuk mencegah iritasi.

Ibu sudah mengerti

PENGKAJIAN (HARI KE-7)

Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan bayi menyusui dengan kuat

2. Ibu mengatakan ASI yang keluar sudah banyak

3. Ibu mengatakan bayinya BAB 4-5 kali sehari, dan BAK 8-9 kali dalam

sehari

4. Ibu mengatakan pola istirahat bayi pada siang hari bayi tertidur dan pada

malam hari bayi sering terbangun

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. TTV

Nadi : 120x/menit

R : 40x/menit

S : 36,5oC

BB : 3500 gram

3. Tali pusat : sudah lepas dan kering

4. Gerakan : Aktif

5. Daya hisap : Kuat

6. Pemeriksaan fisik

a. Mata : simetris, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.

b. Mulut : mulut bersih tidak ada stomatitis

c. Abdomen : tidak tampak benjolan abnormal, tali pusat sudah lepas

dan kering

ASSASMENT (A)

Neonatus cukup bulan hari ke-7

PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi bayinya saat ini baik.

N : 120 x/menit R : 40x/menit

S : 36,5oC BB : 3500 gram

Ibu sudah mengetahui keadaan bayi nya dan ibu merasa senang

2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di sinarmatahari tidak

menggunakan baju (dalam keadaan dada telanjang) dan di bolak balik tubuh

nya agar seluruh tubuh terkena sinar matahari pagi selama 15 menit agar

tidak kuning pada pukul 07.00-08.00 wib

Ibu mengerti dan akan melakukan nya

3. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan

pakaian dan bedong dan setelah mandi di beri minyak bayi agar bayi tetap

hangat.

Ibu sudah mengerti dan akan melakukan nya

4. Mengingatkan kembali ibu untuk tetap memberikan ASI sesering mungkin

secara on demand atau sesuai keinginannya tampa makanan tambahan.

Ibu sudah melakukan dan akan tetap memberikan ASI

5. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda - tanda bahaya pada bayi dan

dianjurkan segera memeriksakan ke tenaga kesehatan. Tanda-tanda bahaya

bayi baru lahir yaitu bayi malas menyusu, bayi kesulitan bernafas, bayi

latergi (bayi teru-menerus tidur tanpa bangun dan menyusu). Warna kulit

sianosis / kebiruan atau bayi sangat kuning, suhu tubuh bayi panas atau

terlalu dingin, bayi tidak BAB selama 3 hari, bayi muntah terus menerus,

dan mata bayi merah / bengkak.

Ibu sudah megerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi

PENGKAJIAN (HARI KE-14)

Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah menjemur bayi nya

2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya lancar

3. Ibu mengatakan bayi meminum ASI ± 12 kali sehari

4. Ibu mengatakan bayinya BAB 4-5 kali sehari, dan BAK 8-9 kali dalam sehari

OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. TTV

Nadi : 22x/menit

R : 42x/menit

S : 36,5oC

BB : 3700 gram

3. Tali pusat : sudah lepas dan kering

4. Gerakan : Aktif

ASSASMENT (A)

Neonatus cukup bulan usia 14 hari

PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu bahwa kondisi bayinya dalam keadaan normal

N : 122x/menit R : 42x/menit

S : 36,5oC BB : 3700gram

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI sesering mungkin secara on

demand atau sesuai keinginannya tampa makanan tambahan.

Ibu sudah melakukan dan akan melanjutkan nya

3. Menjelaskan pada ibu pentingnya imunisasi untuk mencegah berbagai

penyakit pada bayinya. Jeni-jenis imunisasi yang wajib didapatkan oleh bayi

yaitu 5 imunisasi dasar lengkap meliputi : BCG pada usia 0-2 bulan, polio

1,2,3 dan 4 pada usia 1,2,3 dan 4 bulan, DPT 1,2, dan 3 pada usia 3,4 dan 5

bulan, dan campak pada usia 9 bulan. Ibu sudah mengerti pentingnya

imunisasi dan akan membawa bayinya untuk imunisasi

4. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan kemudian pada

tanggal 23 April 2021 untuk penimbangan bayi dan imunisasi BCG + Polio 1

agar bayi terhindar dari penyakit TBC (Tuberculosis) dan lumpuh layu.

Ibu sudah mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang untuk imunisasi
PENGKAJIAN (HARI KE-40)

Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan bayi nya mau menyusu dengan baik dan lancar

2. Ibu mengatakan ASI yang keluar sudah banyak

3. Ibu mengatakan bayi meminum ASI ± 12 kali sehari

4. Ibu mengatakan bayinya BAB 4-5 kali sehari, dan BAK 8-9 kali dalam sehari

5. Ibu mengatakan bayinya telah melakukan imunisasi dan penimbangan bayi dan

imunisasi BCG + Polio 1 pada tanggal 23 April 2021

OBJEKTIF ( O )

1. Keadaan umum : Baik

2. TTV

Nadi : 22x/menit

R : 42x/menit

S : 36,5oC

BB : 4000 gram

3. Pemeriksaan fisik :

Gerakan : Aktif

Tangisan : Kuat
 Daya hisap : Kuat

Reflek : Kuat

Pola nutrisi : Bayi meminum ASI 12 kali sehari

ASSASMENT (A)

Bayi baru lahir usia 40 hari dengan keadaan normal

PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam keadaan normal

N : 22x/menit R : 36,5oC

S : 42x/menit BB : 4000 gram

Ibu sudah mengetahui keadaan bayi nya

2. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI tanpa makanan

tambahan apapun hingga usia bayi 6 bulan.

Ibu mengerti dan akan tetap menyusui bayinya hanya dengan ASI

3. Menganjurkan ibu segera membawa bayinya ke petugas kesehatan apabila

bayinya sakit agar bayi dapat segera di tangani.

Ibu mengerti dan akan membawa bayinya ke petuga kesehatan

4. Memberitahukan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu setiap bulan untuk

memeriksakan pertumbuhan, perkembangan dan juga membawa bayinya untuk

imunisasi DPT 1 + Polio II pada tanggal 14 Mei 2021

Ibu mengerti dan akan membawa bayinya ke posyandu setiap bulan

 ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN PADA IBU NIFAS
TERHADAP Ny………. DI BPM ……………………….
BANDAR LAMPUNG

3.4 Masa Nifas (6 Jam Pertama Post Partum)

PENGKAJIAN

Pada Tanggal :

Pukul :

Oleh :

DATA SUBJEKTIF (S)

Nama ibu : Ny. R Nama suami : Tn. H

Umur : 30 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. St. Badarudin, No.15.A

1. Keluhan utama

a. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas

b. Ibu mengatakan kondisinya lemas

c. Ibu mengatakan ibu makan-makanan yang diberikan bidan seperti nasi,

telur, sayuran hijau dan buah-buahan untuk menambah tenaga

d. Ibu mengatakan masih keluar darah sedikit saat BAK

 e. Ibu mengatakan sudah bisa berjalan perlahan ke kamar mandi di temani

suami

2. Riwayat persalinan ini

a) Tempat melahirkan : Di rumah bidan

b) Penolong : Bidan

c) Jenis persalinan : Spontan

d) Komplikasi : Tidak ada

e) P2A0

Lama persalinan

5) Kala I (Pukul 09.00 – 12.30 WIB) : 3 jam 30. menit

6) Kala II (Pukul 12.30 – 13.00 WIB) : 0 jam 30 menit

7) Kala III (Pukul 13.00 – 13.15 WIB) : 0 jam 15 menit

8) Kala IV (Pukul 13.15 – 15.15 WIB) : 2 jam 0 menit +

Jumlah : 6 jam 15 menit

f) Waktu pecahnya ketuban : 12.40 WIB

g) Keadaan air ketuban : Jernih

h) Jumlah perdarahaan : Kala I :+10 cc

Kala II :+100cc

Kala III :+150cc

Kala IV :+100cc +

Total pendarahan : +360 cc

i) Obat-obatan yang diberikan : Oksitosin 1ampul

j) Bayi jenis kelamin : Perempuan

 Berat Badan : 3800 gram

Panjang Badan : 50 cm

Anus : (+)

k) Placenta

a. Lahir : Spontan

b. Panjang tali pusat : ± 50 cm

c. Dimeter : ± 20 cm

d. Tebal : ± 2 cm

e. Berat : ± 500 gram

f. Selaput kotiledon : Lengkap

g. Kelainan : Tidak ada

l) Perineum : ada luka jahitan derajat 2 dan sudah di

heating

O : DATA OBJEKTIF

a. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

Tanda Vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 x/menit

N : 80 x/menit T : 36,7 0C
b. Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Rambut berwarna hitam, lurus, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak ada

lesi pada kepala, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

2. Wajah

Tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak ada odema, tidak ada nyeri

tekan.

3. Mata

Simetris kana dan kiri, konjungtiva berwarna merah muda, sclera

berwarna putih, tidak strabismus, kelopak mata tidak odema, fungsi

penglihatan baik.

4. Hidung

Bersih, tidak ada kotoran, tidak ada pengeluaran cairan lender, tidak ada

nyeri tekan.

5. Telinga

Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran

baik.

6. Mulut

Simetris atas dan bawah, gigi bersih, tidak ada caries pada gigi, gigi tidak

berlubang, gusi tidak berdarah, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada

pembengkakan tonsil
 7. Leher

Warna kulit merata, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar

limfe maupun vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.

8. Payudara

Simetris, tidak ada pembengkakan dan benjolan pada payudara, payudara

sudah mengeluarkan colostrum.

9. Abdomen

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, konsistensi bulat dan

keras, dan kandung kemih kosong.

10. Genitalia

Terdapat luka heating derajat 2 pada kulit perineum, pengeluaran

pervaginam berupa darah segar atau lochea rubra, volume darah yang

keluar + 50 cc

A : ASSASMENT

Ny. R 6 jam postpartum hari pertama

P : PLANNING

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

kepada ibu, agar ibu mengetahui kondisi perkembangan kesehatannya saat

ini, yaitu:

Keadaan umum ibu baik, keadaan emosional stabil, hasil TTV dalam keadaan

normal, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, payudara terdapat

 pengeluaran kolostrum, pengeluaran pervaginam lochea rubra( berwarna

kemerahan)

Ibu tampak tenang dan senang setelah mengetahui kondisinya.

2. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa mulas yang dialaminya adalah normal

karena rahim sedang berkontaksi untuk kembali ke bentuk semula

Ibu sudah diberitahu dan mengerti

3. Memberikan ibu makan dan minum untuk memulihkan tenaga pasca

persalinan

Ibu sudah diberi makan dan minum

4. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup agar kondisi ibu tetap

terjaga

Ibu sudah diberitahu dan akan melakukannya

5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada ibu untuk

merawat bayinya

Keluarga sudah diberitahu dan sudah melakuknnya

6. Mengajarkan ibu cara menyususi yang benar agar putting susu ibu tidak

mengalami putting lecet

Ibu sudah diajarkan dan sudah mengerti

7. Mengajarkan ibu melakukan mobilisasi dini 2 jam setelah melahirkan dengan

gerakan ringan dengan miring ke kiri atau kekanan, menggerakkan kaki,

duduk ditepi ranjang dan berjalan disekitar tempat tidur

Ibu sudah diajarkan dan sudah melakukannya

8. Menganjurkan ibu untuk mandi dan mengganti pembalut apabila sudah teras

penuh untuk menjaga kebersihan terutama disekitar daerah genetelia ibu

sehingga mencegah terjadinya infeksi

Ibu sudah diberitahu dan mau melakukannya

9. Mengajarkan ibu cara merawat dan membersihkan luka post heating dengan

membersihkan atau mencuci dengan air sabun dengan bersih kemudian

keringkan dengan handuk lembut atau tissue. Sebelum menggunakan celana

dalam pastikan luka jahitan dalam keadaan kering dan tidak lembab untuk

menghindari terjadinya infeksi dan agar luka terawat dengan baik.

Ibu sudah mengerti dan akan melakukannya.

10. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya masa nifa seperti: perdarahan

hebat, sakit kepala berlebih, pandangan kabur, mual dan muntah, nyeri perut

hebat. Jika terdapat salah satu keluhan tersebut segera kefasilitas kesehatan

Ibu sudah mengerti.

KUNJUNGAN Ke -2 (1 Minggu Post Partum)

PENGKAJIAN

Pada Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

2. Ibu mengatakan ASI sudah mulai keluar

3. Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat merawat bayinya

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,80C

5. Pemeriksaan Fisik

a. Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva merah muda

(ananemis) dan sklera putih ( anikterik)

 b. Mulut dan Gigi : Bibir simetris, adakelembapan, lidah bersih berwarna

kemerahan. Tidak ada caries gigi dan tidak ada pembengkakan Pada

gusi dan gigi ibu tidak berlubang

c. Payudara : Simetris, putting susu menonjol kanan dan kiri,

hyperpigmentasi aerola, tidak ada rasa nyeri tekan, ASI lancar

d. Abdomen

1) Bekas luka operasi : Tidak ada

2) Konsistensi Uterus : Keras, bulat

3) TFU : TFU 2 jari dibawah pusat

e. Anogenital

1) Vulva : Tidak ada oedema, tidak ada varises

2) Perineum : Terdapat luka jahitan belum kering

3) Pengeluaran cairan : Warna kemerahan kehitaman

f. Ekstremitas

Atas

Jari tangan lengkap, tidak ada odema pada tangan dan tidak

Bawah

Jari kaki lengkap, tidak ada odema dan tidak ada varises, reflek

patellakiri dan kanan (+)

ASSASMENT (A)

Ny. R P2.A0 Postpartum hari ke-7

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu agar ibu

mengetahui kondisi kesehatannyasaat ini

TD : 110/80 mmHg, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit, T : 36,80C

Ibu tampak tenang dan senang setelah mengetahui kondisinya dalam keadaan

sehat

2. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa mulas yang dialaminya adalah normal

karena rahim sedang berkontaksi untuk kembali ke bentuk semula

Ibu sudah diberitahu dan mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makannya dengan makan

makanan yang bergizi seperti sayuran-sayuran hijau, buah-buahan, ikan ,

tempe, daging, telur, dan susu untuk membantu mengembalikan kesehatan

dan memperbanyak ASI.

Ibu sudah dan akan makan makanan yang bergizi

4. Mengajarkan ibu perawatan payudara breast care yang bertujuan untuk

memperlancar pengluaraan ASI dan mencegah bendungan payudara dengan

cara :

- Dilakukan sebelum mandi dipersiapkan baby oil, air hangat dan air

dingin, waslap, dan handuk kering

- Memberi minyak pada kedua telapak tangan

- Kedua telapak tangan ditempatkan diantara kedua payudara

pengurutan dilakukan kearah atas dimulai dari tengah berputar

kesamping terus kebawah, kerjakan berulang-ulang sebanyak 30x

 - Melicinkan kembali telapak tangan dengan minyak lagi

- Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan

dirapatkan

- Mengurut payudara dari pangkal payudara bagian atas, samping dan

bawah kearah putting susu dengan menggunakan sisi kelingking

telapak tangan kanan sebanyak 30 kali

- Mengurut payudara kiri dari pangkal payudara bagian atas, samping

dan bawah kearah putting susu dengan menggunakan buku-buku jari

tangan kanan sebanyak 30 kali

- Lalu lakukan teknik yang sama untuk pengurutan payudara sebelah

kanan

- Setelah pengurutan lakukan penyiraman, mula-mula disiram dengan

air panas sepanas kulit dapat menahan. Menyiram dengan waslap atau

kom . Penyiraman dilakukan dengan cepat disiram dengan air panas,

lalu air dingin, air panas, lalu air dingin, lalu diakhiri dengan

penyiraman air panas

- Lalu lakukan payudara bergantian

- Keringkan payudara dengan menggunakan handuk

Ibu sudah di ajarkan breast care dan ibu sudah mengerti akan

melakukannya

5. Mengingatkan ibu untuk melakukan perawatan daerah genetalia dengan cara

menjaga kebersihan dan kelembaban di daerah vagina seperti mengganti

mengganti pakaian ketika kotor, mengganti celana dalam saat lembab,

 mengganti pembalut minimal 2 kali sehari, cuci tangan sebelum atau sesudah

cebok, dan membasuh daerah kewanitaan dari depan ke belakang.Ibu

mengerti dan akan melakukannya.

6. Mengajarkan kepada ibu tentang cara menysui yang benar yaitu

- Sebelum mulai menyusui,tekan aerola diantara telunjuk dan ibu jari

sehingga keluar 2-3 tetes ASI,oleskan keputing dan aerola agar aroma asi

menarik perhatian bayi.

- Saat bayi menghisap, usahakan mulutnya benar-benar sampai keaerola

payudara untuk memberikan rangsangan yang memperlancar keluarnya

ASI.

- Posisi perlekatan terbaik bayi menyusui yaitu perletakan asimetris,mulut

bayi tidak hanya menempel pada puting saja,namun pada area bawah

puting payudara.

- Tanda bahwa perlekatan sudah baik yaitu ketika ibu tidak merasa nyeri

saat bayi menyusu dan bayi terlihat nyaman saat menyusu.

7. Mengingatkan kepada ibu tanda-tanda bahaya masa nifa seperti: perdarahan

hebat, sakit kepala berlebih, pandangan kabur, mual dan muntah, nyeri perut

hebat. Jika terdapat salah satu keluhan tersebut segera kefasilitas kesehatan

Ibu sudah mengerti.

KUNJUNGAN Ke-3 (2 Minggu Post Partum)

Pada Tanggal :

Pukul :

Oleh :

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan sudah bisa berjalan dan merawat bayinya sehari-hari

2. Ibu mengatakan tidak ada kesulitan dalam memberikan ASI kepada bayinya

3. Ibu mengatakan meminum tablet Fe dan vitamin yang diberikan oleh bidan

4. Ibu mengatakan makan-makanan yang berprotein tinggi, sayur-sayuran hijau

dan buah-buahan

5. Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, BAK 5-6 kali sehari

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umun : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,80C
4. Pemeriksaan fisik

a. Mata

Mata ibu simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera

putih.

b. Dada

Payudara: Payudara simetris antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan

yang memiliki masa yang bergerak, tidak ada nyeri tekan, puting susu

menonjol sudah ada pengeluaran ASI

Paru-paru: Tidak terdengar bunyi ronchi (saat inspirasi) dan wheezing

(saat ekspirasi).

Jantung: Bunyi jantung terdengar lup-dup

c. Abdomen

Inspeksi : Perut ibu tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : TFU pertengahan antara pusat-sympisis

d. Ekstremitas

Ekstremitas atas :Tidak ada odema, tidak ada sidaktili dan

polidaktili, tidak ada gangguan pergerakan.

Ekstremitas bawah :Kedua kaki tidak ada oedema, tidak ada sidaktili

dan polidaktili tidak ada gangguan pergerakan.

e. Anogenital

Inspeksi

- Pengeluaran lochea: lochea serosa

- Konsistensi lochea : cair

 - Bau lochea : khas

f. Perineum

- Perineum : Luka post heating bersih dan sudah kering.

ASSASMENT (A)

Ny. R P2A0 Postpartum hari ke-14

PLANNING (P)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa secara keseluruhan ibu

dalam keadaan normal

TD : 110/80 mmHg, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit, T : 36,80C

Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya

2. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya secara bergantian yaitu jika bayi

disusukan pada payudara sebelah kanan maka selanjutnya susui pada payudara

sebelah kiri begitupula selanjutnya.

Ibu menegrti dan akan menyusui bayinya secara bergantian

3. Mengingatkan kepada ibu tanda-tanda bahaya masa nifa seperti: perdarahan

hebat, sakit kepala berlebih, pandangan kabur, mual dan muntah, nyeri perut

hebat. Jika terdapat salah satu keluhan tersebut segera kefasilitas kesehatan

Ibu sudah mengerti.

4. Mengingatkan ibu untuk tetap hanya memberikan ASI tanpa memberikan

makanan tambahan sampai bayi berusia 6 bulan.

Ibu sudah mengerti.

5. Memberikan konseling kepada ibu mengenai macam-macam alat kontrasepsi

yang dapat digunakan pada ibu menyusui yaitu pil, suntik 3 bulan, MAL

( metode amenore laktasi), KB kalender, kondom, implant dan IUD, beserta

keuntungan dan efek samping yang ditimbulkan oleh masing-masing

kontrasepsi tersebut untuk mencegah kehamilan yang tidak direncanakan.

Ibu sudah mengerti dan akan membicarakannya dengan suami.

6. Ibu sudah mengerti dan akan membicarakannya dengan suami. Memberitahu

ibu bahwa akan dilakukan kunjungan nifas berikutnya pada tanggal 23 April

2021
KUNJUNGAN Ke-4 (6 Minggu Post Partum)

Tanggal : 23 Arpil 2021

Pukul : 14.00

Oleh : Jesica Fadila Putri

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan kondisi nya sudah sangat baik dan dapat merawat bayinya

sehari-hari secara mandiri

2. Ibu mengatakan telah mengikuti saran yang diberikan pada kunjungan

sebelumnya

OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umun : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda tanda vital

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,80C

4. Pemeriksaan Fisik

a. Payudara :

Pembesaran : ada

Putting susu : menonjol

 Benjolan : tidak ada

Pengeluaran : ASI

b. TFU : sudah tidak teraba

c. Anogenital :

Vulva : tidak ada oedema

Vagina : ada jahitan, sudah kering

Kondisi jahitan : baik, tidak ada infeksi

Pengeluaran : lochea alba

d. Eliminasi :

BAK : 3 – 4 x / hari

Warna : Kuning jernih

BAB : 1 x / hari

Konsistensi : Lunak

ASSASMENT (A)

Ny.R P2A0 Postpartum hari ke-40

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa secara keseluruhan ibu

dalam keadaan baik. TD : 110/80 mmHg, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,

T : 36,80C

Ibu sudah mengetahui keadaannya

2. Menanyakan pada ibu apakah ada kesulitan dalam merawat bayinya.

Ibu tidak mengalami kesulitan dalam mengurus bayinya

3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsusmsi makanan yang bergizi untuk

memperlancar produksi ASI.

Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan yang bergizi

4. Menanyakan tentang kontrasepsi apa yang ingin ibu gunakan setelah

dilakukan konseling pada kunjungan ke 14 hari sebagai pemantapan terakhir.

Ibu sudah mengkonsultasikan terlebih dahulu dengan suaminya dalam

pemilihan alat kontrasepsi dan ibu akan menggunakan KB suntik 3 bulan.

ASUHAN KEBIDANAN BERKELANJUTAN KELUARGA BERENCANA
Ny. ………DI BPM ………………………..
BANDAR LAMPUNG

3.5 Keluarga Berencana

Pengkajian

Pada Tanggal :

Waktu :

Oleh :

IDENTITAS

Nama ibu : Ny. R Nama suami : Tn. H

Umur : 30 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. St. Badarudin, No.15.A

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan

2. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun

seperti jantung, hipertensi, DM, Asma, Hepatitis, dan TBC.

OBJEKIF (O)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV

TD :110/80 mmHg R : 22 x / menit

N : 82 x / menit T : 36,7°C

4. Tinggi Badan : cm

5. BB sekarang : kg

6. BB sebelum KB : kg

7. PemeriksaanFisik

a. Mata

Simetris, tidak nyeri tekan, konjungtiva merah muda, skelera putih

b. Dada

Simetris antara kanan dan kiri, paru-paru tidak ada wheezing dan ronchi,

jantung normal (lup-dup)

c. Payudara

Simetris antara kanan dan kiri, aerola mamae hyperpigmentasi, putting

susu menonjol, bersih, tidak ada benjolan, pengeluaran ASI kanan dan kiri

d. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi

e. Genetalia

Tidak ada keputihan, tidak ada hemoroid

 f. Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak ada oedema

Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella

(+) kanan dan kiri

ASSASMENT (A)

Ny.R akseptor KB suntik 3 bulan

PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu

TD :110/80 mmHg R : 22 x / menit

N : 82 x / menit T : 36,7°C

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan keuntungan dan efek samping peenggunaan KB suntik

Keuntungan

1. Sangat efektif

2. Pencegah kehamilan jangka panjang

3. Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri

4. Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI

Kerugian

1. Gangguan siklus haid, tidak teratur atau perdarahan bercak

2. Permasalahan berat badan

3. Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian

4. Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada

vagina, menurunkan libido, gangguan emosi, sakit kepala, jerawat

Ibu sudah mengerti keuntungan dan efek samping KB suntik 3 bulan

3. Menjelaskan kepada ibu tentang cara kerja obat kontrasepsi hormonal

1. Menghalangi ovulasi (masa subur)

2. Mengubah lendir serviks (vagina menjadi kental)

3. Mengubah sperma dan menimbulkan perubahan pada rahim

4. Mencegah terjadinya pertemuan sel telur dan sperma

5. Mengubah kecepatan transportasi sel telur

Ibu sudah mengerti tentang cara kerja obat kontrasepsi hormonal

4. Melakukan injeksi merk dagang Gestin 150mg/ml pada daerah bokong secara

IM pada 1/3 SIAS os kogsigis

Ibu sudah di suntikkan

5. Memberitahu ibu tentang jadwal penyuntikkan berikutnya yaitu tanggal 20

November 2020

Ibu sudah tau jadwal suntik berikutnya

6. Menganjurkan ibu untuk memeriksa dirinya jika terjadi kelainan atau efek

samping yang hebat

Ibu sudah mengerti dan akan memeriksakan dirinya ke tenaga kesehatan jika

terjadi efek samping