B.

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PERSALINAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 1 April 2021

Waktu : 15.00 WIB

Tempat : BPM Ibu Hj. Nurkomariah, SST

Alamat :Ds. Ender Kecamatan Pangenan Kabupaten Cirebon

Kala I Fase Aktif

A. Data Subjektif

Ny. SZ datang ke PMB pada hari Kamis, 1 April 2021 pukul 15.00 WIB

mengeluh mules diperut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak jam 04.00

WIB dan belum keluar air-air. Ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur

darah dari jalan lahir sejak pukul 12.00 WIB.

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg

N : 88 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36,3 °C

2. Pemeriksaan Fisik

1) Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi

 2) TFU : 32 cm

3) Presentasi : Kepala

4) Posisi : Punggung Kiri

5) Penurunan : Kepala sudah masuk PAP 3/5

6) TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram

7) HIS : 3 x 10’ x 35”

8) Kandung kemih : Kosong

3. Pemeriksaan Dalam

1) Vulva / vagina : Tidak ada kelainan

2) Portio : Tipis

3) Pembukaan : 4 cm

4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : Kepala

6) Penurunan : H.II

7) Titik penunjuk: UUK Kiri Depan

8) Molase : Tidak ada

9) Bagian kecil : Tidak ada

C. Assesment

G2P1A0 Gravida 39 Minggu parturient aterm janin tunggal hidup kala 1 fase aktif

dengan keadaan ibu dan janin baik.

D. Planning

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan → ibu dan

keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

 2. Menawarkan pendamping persalinan → ibu didampingi keluarga

3. Mengajarkan keluarga massase punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

→ keluarga mampu melakukannya

4. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK → ibu mengatakan akan

melakukannya

5. Memberikan dukungan moral dan menganjurkan ibu untuk selalu berdoa

→ ibu tampak terlihat lebih tenang

6. Melakukan pemantauan kala I setiap 30 menit sekali (DJJ, HIS, Nadi) →

hasil terlampir di soap

Kala II Persalinan

Pukul 19.00 WIB

A. Data Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan ingin mengedan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen

1) Penurunan : 1/5

2) HIS : 5 x 10’ x 45”

3) DJJ : 150 x / menit

4) Kandung kemih : Kosong

 b. Pemeriksaan Dalam

1) Vulva / Vagina: Tidak ada kelainan

2) Portio : Tidak teraba

3) Pembukaan : 10 cm

4) Ketuban : (-)

5) Warna cairan : Meconium

6) Presentasi : Kepala

7) Penurunan : H. IV

8) Titik penunjuk : UUK depan

9) Molase : Tidak ada

10) Bagian kecil : Tidak ada

C. Assesment

Parturient aterm kala II, kemajuan persalinan baik, janin tunggal hidup. Keadaan

umum ibu dan janin baik.

D. Planning

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga → ibu dan

keluarga mengetahui nya

2. Memberikan dukungan moral dan spiritual → ibu tampak tenang

3. Mengatur posisi ibu sesuai keinginan ibu → ibu memilih posisi setengah

duduk

4. Memasukan spuit dissposible kedalam partus set dan mematahkan ampul

oksitosin → spuit sudah disiapkan dan ampul oksitosin sudah dipatahkan

5. Mencuci tangan 6 langkah di air mengalir → sudah dilakukan

 6. Menggunakan APD lengkap → APD sudah lengkap

7. Mendekatkan partus set → partus set sudah di dekatkan

8. Memakai sarung tangan DTT sebelah kanan dan memasukan oksitosin

kedalam spuit secara one hand, kemudian memakai sarung tangan DTT

sebelah kiri → spuit berisi oksitosin siap dipakai

9. Memonitor DJJ di sela his → hasil baik

10. Membimbing ibu mengedan saat ada dorongan meneran daan memberikan

dukungan moral → ibu dapat meneran dengan baik, tampak kepala janin

dan kemajuan persalinan

11. Memperhatikan asupan cairan → ibu mau minum the manis ± 200 cc

12. Menganjurkan ibu istirahat saat tidak ada kontraksi dan menganjurkan

keluarga untuk memberikan minuman, rangsangan puting susu, dan

mengelap keringat ibu → keluarga bersedia melakukannya

13. Menyiapkan kain ganti bayi, handuk diatas perut ibu, memasang kain

staneng setelah diameter kepala 5 – 6 cm tampak di depan vulva →

handuk dan kain siap pakai

14. Menolong persalinan dengan 60 langkah APN : jam 20.08 WIB bayi lahir

spontan, segera menangis, tonus otot aktif, jenis kelamin perempuan.

Kala III

Pukul 20.08 WIB

A. Data Subjektif

Ibu merasa perut masih terasa mules

 B. Data Objektif

Keadaan umum ibu baik, tidak ada janin kedua, tampak tali pusat depan vulva,

plasenta belum lahir

C. Assesment

P2A0 Kala III Pesalinan, keadaan ibu baik.

D. Planning

1. Memastikan janin tunggal : janin tunggal

2. Melakukan management aktif kala III

a. Memberikan oxytosin 10 IU di ⅓ paha bagian luar → oxytosin

sudah diberikan

b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali setiap ada kontraksi →

terasa tali pusat memanjang, melahirkan plasenta setelah ada

tanda-tanda pelepasan plasenta jam 20.15 WIB plasenta lahir

c. Massase uterus 15 x 15 detik → kontraksi uterus kuat pendarahan

dalam batas normal

Kala IV

Pukul 20.15 WIB

A. Data Subjektif

Ibu mengatakan perut masih sedikit mules

B. Data Objektif

a. Keadaan umum : Baik

b. Tekanan darah : 120/80 mmHg

c. Nadi : 80 x / menit
 d. Suhu : 36,3°C

e. TFU : 2 jari dibawah pusat

f. Kontraksi : Keras

g. Kandung kemih : Kosong

h. Vulva / Vagina : Ada laserasi derajat 2

i. Pengeluaran darah : ± 150 cc

C. Assesment

P2A0 Kala IV persalinan dengan keadaan umum ibu baik. Pemantauan kala IV

dengan baik.

D. Planning

1. Memeriksa kelengkapan plasenta → plasenta lengkap

2. Memeriksa robekan jalan lahir → terdapat robekan jalan lahir derajat 2

(mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, dan otot perineum)

3. Melakukan penjahitan perineum yang sebelumnya diberikan anastesi

lidokain 1 % + aquabidest (1:1) → jahitan jelujur

4. Memeriksa kontraksi dan estimasi pengeluaran darah → kontraksi uterus

keras, TFU 2 jari dibawah pusat, pengeluaran darah ± 100 cc

5. Mengajarkan ibu untuk memeriksa kontraksi uterus yang baik dan cara

melakukan massase uterus → ibu mengerti dan dapat melakukannya

6. Mengecek nadi ibu → nadi ibu 80 x / menit

7. Membersihkan ibu dengan air dtt dan membersihkan tempat tidur dengan

menggunakan air klorin 0,5 % → ibu tampak nyaman

8. Mendekontaminasikan alat di rendam di air klorin 0,5 % selama 10 menit,

mencuci bilas dengan air detergen dan air mengalir

9. Memberikan ucapan selamat sambil menganjurkan ibu makan dan minum

→ ibu bersedia makan dan minum

10. Melakukan pemantauan kala IV → hasil terlampir dalam lembar belakang

patograf

11. Melengkapi patograf dan mendokumentasikan hasil asuhan → terlampir

dan tercatat di soap.