ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY.S G4P3A0

DI PMB BIDAN NIA ROSMAWATI

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 03.30 WIB

I. Status Kesehatan

1. Datang pada tanggal : 02 Juni 2021

2. Alasan kunjungan : Ada keluhan

3. Keluhan saat ini : Ibu mengatakan merasa mulas-mulas ,

terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, gerakan janin masih

dirasakan ibu.

II.   DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit

R : 21x/menit S : 36,5OC

2. Kepala

Rambut : Bersih, hitam, tidak ada benjolan di kulit kepala

Muka : Tidak ada oedema

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut & gigi : Tidak ada caries

3. Leher

JVP (Jugularis Vena Pressure) : Tidak ada peningkatan

 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

4. Dada dan payudara

Dada

Jantung : Bunyi jantung regular

Paru : Bunyi paru vesikuler

Payudara

Bentuk : Simetris

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Tidak Ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Striae : Tidak ada

Keadaan : Bersih

5. Pemeriksaan kebidanan

a. Abdomen

Inspeksi

Membesar : Sesuai dengan usia kehamilan

Striae : Tidak ada

Bekas luka : Tidak ada

 Palpasi

TFU : 38 cm

Bayi ke Pertama (Presentasi Kepala)

Leopold I : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold II : Pada bagian kiri teraba bagian keras,

memanjang, teraba ada tahanan (punggung).

Pada bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil

janin (ekstremitas).

Leopold III : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold IV : 2/5 Divergen

Bayi ke Kedua (Presentasi Bokong)

Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil

janin (ekstremitas).

Pada bagian kanan teraba bagian keras,

memanjang, teraba ada tahanan (punggung).

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV : 2/5 Divergen

TBBA : (TFU-12) x155

(38 –12) x155

= 4030 gram

Auskultasi

DJJ : Frekuensi Bayi Pertama : 146 x / menit, teratur

Frekuensi Bayi Kedua : 130 x / menit, teratur

6. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Sedikit lordosis

Pinggang nyeri : Tidak ada

7. Ekstremitas atas danbawah

Atas

Kebersihan : Bersih

Lila : 23 cm

Bawah

Oedem : Tidak ada

Reflek patella : Positif (+) kanan dan kiri

8. Genetalia

Vulva vagina

Oedem : Tidak ada

Keadaan : Ada lendir dan darah

Pengeluaran pervaginam : Lendir darah

Pemeriksaan dalam :Atas indikasi adanya tanda-tanda

persalinan.

Hasil pemeriksaan : Vulva/vagina tidak ada

kelainan, portio tipis dan lunak, pembukaan

5 cm, ketuban utuh , presentasi belakang

kepala, ubun - ubun kecil kanan depan,

penurunan kepala hodge 3, tidak ada

molase dan tidak ada bagian yang

menumbung.
 9. Anus

Haemoroid : Tidak Ada

A. Data Penunjang

a. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

III. ANALISA

1. Diagnosa : G4P3A0 parturient aterm kala I fase aktif dengan gemelli

2. Masalah : Tidak ada masalah

IV. PENATALAKSANAAN

Jam 03.40 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah masuk dalam

persalinan dengan pembukaan 5 cm, ibu mengerti

2. Memberitahu ibu mengenai keadaan umum ibu dan janin dalam

keadaan baik, ibu mengerti

3. Menjelaskan kepada ibu bahwa persalinan kembar sangat beresiko

dan harus ditangani segera oleh Dokter di Rumah Sakit.

4. Menyiapkan rujukan. Ibu dan Suami menolak dirujuk dengan

alasan biaya.

5. Memberikan Informed Consent , suami mengisi Surat Pernyataan

Penolakan Rujukan dan kemungkinan yang terjadi akibat dari

penolakan rujukan.
 MONITORING/OBSERVASI KALA I

Tabel 3. 1 Observasi kala I

Jam TD N R S PD DJJ His Minum Urin

03.30 - 84x/m 24x/m -  5 cm 146x/m 4x10’45” - -

130x/m 4x10’45”

03.50 - 83x/m 24x/m -  Lengkap 146x/m 4x10’45” - -

130x/m 4x10’45”

KALA II

TANGGAL
CATATAN MONITORING
/JAM
Subjektif :
Ibu mengatakan mulasnya semakin lama semakin kuat dan sering, seperti
02-06-2021 ingin BAB.
03.50 WIB Objektif :
1. Keadaan umum baik.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. HIS : 4x/10 menit lamanya 50 detik
4. DJJ : 140 x/menit
: 136 x/menit
5. Genetalia : Terlihat tanda dan gejala kala II seperti keinginan ibu untuk
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina
membuka dan adanya peningkatan lendir bercampur darah.
6. PD: Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10
cm, ketuban pecah diamniotomi, presentasi belakang kepala, ubun-
ubun kecil kanan depan, penurunan kepala hodge +3, tidak ada molase
dan tidak ada bagian yang menumbung.
Analisa :
Diagnosa : G4P3A0 parturient aterm kala II
Masalah : Tidak ada masalah
Penatalaksanaan :
Jam 03.55 WIB
1. Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
dan diperbolehkan untuk mengedan saat dipuncak kontraksi.
2. Mulai membimbing ibu mengedan yaitu ibu membuka matanya dan
melihat ke perut, menundukan kepala sampai dagu menempel ke
dada, mengambil nafas diantara kontraksi untuk persiapan mengedan
kembali, serta memberikan dukungan dan suport kepada ibu agar
proses persalinan dapat berjalan dengan baik dan lancar. Ibu dapat
melakukannya.
3. Persiapan diri dan mendekatkan partus set.
4. Meminta suami untuk mendampingi pada saat proses persalinan.
Suami dan keluarga mendampinginya.
5. Tampak kepala bayi crowning (diameter 5-6 cm membuka vulva)
6. Memasang kain pernel diatas perut ibu, memasang kain dibawah
 bokong ibu untuk menahan perineum.
7. Melakukan pertolongan persalinan sesuai standar , 58 langkah Asuhan
Persalinan Normal (APN)
Pukul 03.55 WIB
1. Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, jenis
kelamin perempuan.
2. Mengeringkan bayi, memotong tali pusat.
3. Mengecek bayi kedua.
PD : Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan
10 cm, ketuban pecah spontan pukul 04:00 berwarna hijau bercampur
mekonium, presentasi bokong
DJJ : 142 x/menit
Pukul 04:05 WIB
1. Bayi lahir spontan,
menangis kuat, warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan.
2. Mengeringkan
bayi, memotong tali pusat.

KALA III

JAM CATATAN MONITORING

Subjektif :
1. Ibu mengeluh masih merasa mulas.
02-06-2021 Objektif:
04.05 WIB 1. Keadaan umum : baik
2. Pemeriksaan abdomen
a. TFU : sepusat uterus teraba bundar
b. Kontraksi uterus : baik
c. Kandung kemih : penuh
d. Nampak tali pusat memanjang di depan vulva terdapat semburan
darah
Analisa :
1. Diagnosa : P4A0 kala III
2. Masalah : Tidak ada masalah
Penatalaksanaan:
1. Melakukan penyuntikan oksitosin 10 unit secara IM di paha bagian
luar dengan memberitahukan ibu terlebih dahulu
2. Melakukan pemotongan dan penjepitan tali pusat.
3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
1. Jam 04.10 WIB
1. Plasenta lahir spontan.
2. Melakukan massase fundus uterus selama 15 detik dengan hasil uterus
berkontraksi.
3. Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta dengan hasil plasenta
lahir lengkap
4. Melakukan pengecekan perdarahan dengan jumlah ±200 cc dan laserasi
jalan lahir dengan hasil tidak terdapat laserasi.
 KALA IV

JAM CATATAN MONITORING

Subjektif :
1.Ibu masih merasa lemas
02-06-2021 Objektif :
04.30 WIB 1.KU : baik, kesadaran : compos mentis, TD: 120/70 mmHg, N: 82x/menit,
TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong,
perdarahan ± 200 cc.
Analisa :
1.Diagnosa : P4A0 kala IV
2.Masalah : tidak ada
Penatalaksanaan :
1.Membersihkan ibu dan membantu ibu menggunakan pakaian yang bersih.
2.Alat-alat didekontaminasi dengan prinsip pencegahan infeksi. Alat-alat
sedang dalam proses dekontaminasi.
3.Melakukan pemantauan kala IV serta melakukan pencatatan pada lembar
belakang partograf.
4.Melakukan pendokumentasian
 Tabel 3. 2 Hasil observasi kala IV

Darah
Jam Kandung
Waktu TD N S TFU Kontraksi yang
ke Kemih
keluar
110/70 2 jari bwh
04.50 82 x/m 36,6ºC Baik Kosong ± 50 cc
mmHg pusat
110/80 2 jari bwh
05.05 82 x/m Baik Kosong -
mmHg pusat
1
110/70 2 jari bwh
05.20 80 x/m Baik Kosong -
mmHg pusat
120/80 2 jari bwh
05.25 80 x/m Baik Kosong -
mmHg pusat
110/80 2 jari bwh
06.05 82 x/m 36,8ºC Baik Kosong ± 60 cc
mmHg pusat
2
120/80 2 jari bwh
06.20 84 x/m Baik ± 150 cc -
mmHg pusat