FORMULIR DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV, DAN SYPHILIS

TANGGAL :____/____/____ NO RM:___________________ NO REGISTRASI :_____________________

NAMA :__________________ NO NIK......................................................... No Telp :_______________________
TPT/TGL LAHIR :__________________________ Alamat :...............................................................................................
PEKERJAAN:_______________ PENDIDIKAN TERAKHIR:_______________ STATUS:_____________________
JENIS KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan PENYAKIT PENYERTA :..........................................................
GPA / JUMLAH ANAK:............................. USIA ANAK TERAKHIR : ..........thn UMUR KEHAMILAN:______ bln
TAKSIRAN PERSALINAN : ___________________________
HASIL : HIV Reaktif / Non Reaktif HBSAG Reaktif / Non Reaktif SYPHILIS Reaktif / Non Reaktif
TINDAK LANJUT : TDK DI RUJUK / RUJUK ke .....................................

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Status Informen : Suami / Istri / Pasien / Orangtua / Anak
Menyatakan persetujuan atas tindakan medik berupa pemeriksaan HIV / HBSAG / SYPHILIS / IMS.
Keuntungan, kerugian dan resiko medis yang mungkin saja dapat timbul dari tidak dilakukan tindakan tersebut telah dijelaskan
Oleh Bidan Nia Rosmawati.

Cimahi, / /
Pelaksana Yang diberikan persetujuan

Nia Rosmawati, Amd.Keb ( )

FORMULIR DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV, DAN SYPHILIS

TANGGAL :____/____/____ NO RM:___________________ NO REGISTRASI :_____________________

NAMA :__________________ NO NIK......................................................... No Telp :_______________________
TPT/TGL LAHIR :__________________________ Alamat :...............................................................................................
PEKERJAAN:_______________ PENDIDIKAN TERAKHIR:_______________ STATUS:_____________________
JENIS KELAMIN : Laki-Laki / Perempuan PENYAKIT PENYERTA :..........................................................
GPA / JUMLAH ANAK:............................. USIA ANAK TERAKHIR : ..........thn UMUR KEHAMILAN:______ bln
TAKSIRAN PERSALINAN : ___________________________
HASIL : HIV Reaktif / Non Reaktif HBSAG Reaktif / Non Reaktif SYPHILIS Reaktif / Non Reaktif
TINDAK LANJUT : TDK DI RUJUK / RUJUK ke .....................................

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Status Informen : Suami / Istri / Pasien / Orangtua / Anak
Menyatakan persetujuan atas tindakan medik berupa pemeriksaan HIV / HBSAG / SYPHILIS / IMS.
Keuntungan, kerugian dan resiko medis yang mungkin saja dapat timbul dari tidak dilakukan tindakan tersebut telah dijelaskan
Oleh Bidan Nia Rosmawati.

Cimahi, / /
Pelaksana Yang diberikan persetujuan

Nia Rosmawati, Amd.Keb ( )