No. MR : 019/INC
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 05 Mei 2019, Jam : 05.30 WIB
A. Data Subyektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. H Tn. S
Umur : 24 Tahun 28 Tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMU SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Gandu 1,Bendungan, Karangmojo,
Gunungkidul
Telp. : 08232288910
Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur
sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang
menjalar kepinggang sejak tanggal 04 mei 2019 pukul
21.30 WIB.
b. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah
sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 10 bulan.
c. Riwayat Haid
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari,
jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak
ada, fluor albus tidak ada, HPHT= 12 agustus 2018,
HPL=19 mei 2019, UK= 38 minggu .
Hitungan :
HPHT : 12 – 08 - 2018
HPL : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) –
(Tahun HPHT + 1)
: (12+7) – (8-3) – (2018+1)
: 19-05-2019
UK : HPL – HPHT
: ( 12 agustus 2018 – 05 mei 2019 ) = 38
minggu
: 38 minggu
d. Riwayat Obstetrik
G1P0Ab0Ah0
Jenis Jeni BB
No Tahun Persalinan Penolong Tempat H/M Komplikasi Ket.
s Lahir
1. 2018 Hamil ini - - - - - - -
e. Riwayat KB
PASANG LEPAS
No
Jenis Tgl Oleh Di Tgl Oleh Di Ket
1. Tdk KB
f. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis
seperti jantung, serta tidak ada yang mempunyai
riwayat persalinan kembar.
g. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di BPS EKD wonosari sejak umur kehamilan 6
minggu 6 hari, TM I : 3 kali, TM II : 3 kali, TM III : 5
kali.
Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20
minggu.
Imunisasi TT umur kehamilan tidak diberikan karena ibu
sudah melaksanakan TT caten 11 bulan yang lalu tgl 2 juli
2018 di Puskesmas Karangmojo II.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg, respirasi : 18 x/menit, nadi : 78
x/menit, suhu : 36°C
d. Tinggi badan : 154 cm
e. Berat badan
BB sebelum hamil : 60 kg
BB sesudah hamil : 71 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, tidak ada benjolan.
b. Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan
tidak rontok.
c. Muka : simetris, keadaan bersih dan tidak ada
oedema
d. Mata : simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada
oedema, konjungtiva pucat dan sklera tidak
ikterik.
e. Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.
f. Mulut : bersih, tidak ada caries dan tidak ada
stomatitis, bibir tampak kering.
g. Telinga : bersih, tidak ada selumen.
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembengkakan vena jugularis.
i. Dada : simetris, gerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan
wheezing dan jantung normal.
j. Payudara : simetris, terlihat bersih konsistensi lunak,
pembesaran ada, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan
atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.
k. Punggung: posisi tulang belakang lordosis.
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Jari-jari : lengkap
2) Oedema tangan, kaki : tidak ada
3) Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
4) Kemerahan : tidak ada
5) Varises : tidak ada
6) Refleks : positif, baik
7) Fungsi ekstremitas : baik
m. Abdomen
1) Inpeksi
Bekas luka : tidak ada
Konsistensi : keras
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver: tidak ada
Kandung kemih : kosong
Keadaan vesika urinaria : kosong
2) Palpasi
Leopold I : TFU 29 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting. Kesimpulan : bokong
Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba
panjang, lurus, keras dan di perut
sebelah kiri teraba kecil-kecil.
Kesimpulan : punggung kanan.
Leopold III : teraba keras, bulat, dan melenting.
Kesimpulan : kepala.
Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak
menyatu, bagian terendah sudah
masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU – 11) x 155
: (32-11) x 155
: 2790 gram
Auskultasi
DJJ +, frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum
(perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat.
n. Genetalia
Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina
tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula,
tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal.
o. Rektum
Tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan dalam
Pukul 05.30 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio tipis,
pembukaan 4 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala,
penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x
dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II.
V. PERENCANAAN
Tanggal 05 mei 2019, Jam 05.35 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
dibutuhkan untuk persalinan.
3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu.
4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan
nutrisi saat persalinan.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 05 mei 2019, Jam 06.35 WIB
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
persalinannya telah memasuki 4 cm.
2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan
seperti alat-alat persalinan ( partus set, heating set), alat resusitasi,
pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.
3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi
ibu saat persalinan.
4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama
persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan
makan dan minum.
VII. EVALUASI
Tanggal 05 mei 2019, Jam 06.35 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.
2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
persalinan.
3. Suami mendampingi ibu saat persalinan.
4. Ibu berjalan-jalan didalam kamar dan tidur miring kekiri ketika merasa
sudah tidak kuat berjalan
5. Ibu minum air putih ketika kontraksi melemah
Catatan Perkembangan
A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm
dalam fase aktif kala I normal.
Kala II
Tanggal 05 mei 2019, Jam 11.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan.
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat
dari pinggang ke perut bagian bawah.
O : 1. His 4 x /10 menit, teratur lamanya 40 detik.
2. DJJ 140 x/menit, teratur.
3. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak.
4. Keadaan kandung kemih kosong.
5. Inspeksi ada dorongan meneran, anus mengembang, vulva
membuka, perineum menonjol.
6. Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu
37 0C.
A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. H usia reproduksi sehat hamil 38
minggu dalam kala II normal.
Kala III
Kala IV
Tanggal 24-07-2010, Jam 10.30 WIB
S : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya.
2. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB.
O : 1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : Composmentris
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
82 x/menit.
4. TFU 2 jari di bawah pusat.
5. Kontraksi uterus baik.
6. Perdarahan pervaginam : 100 cc
7. Pengeluaran lochea rubra.
8. Tidak terdapat robekan jalan lahir.
A : Diagnosa
Seorang primipara Ny. H usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.