PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
Alamat : Banyubening I, RT 02/RW 10, Bejiharjo,
Karangmojo, Gunungkidul, DIY, 55891

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : /KPTS/VI/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien yang

memerlukan tindakan medis maka perlu adanya
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Kebijakan Kepala UPT Puskesmas
Karangmojo II tentang Kebijakan persetujuan tindakan
Kedokteran;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 tahun 2008, tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menentukan Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dari
kebijakan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Karangmojo
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

PURWANTI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
NOMOR / KPTS/ / 2019
TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN UPT
PUSKESMAS KARANGMOJO II

1. Persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh pasien setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien,
2. Persetujuan tindakan kedokteran dapat diberikan secara tertulis maupun
lisan,
3. Persetujuan secara lisan dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau
gerakan menganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan
persetujuan,
4. Tindakan yang beresiko tinggi adalah tindakan medis yang dengan
probabilitas tertentu mengakibatkan kematian atau kecacatan harus
diberikan dengan persetujuan tindakan kedokteran secara tertulis,
5. Persetujuan yang tidak beresiko tinggi dapat dilakukan secara lisan,
6. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/
atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan
kedokteran,
7. Keputusan melakukan tindakan kedokteran dan kedokteran gigi tercatat
dalam rekam medis
8. Persetujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan pada anak- anak
atau orang yang tidak sadar, persetujuan diberikan kepada keluarganya
atau yang mengantar,
9. Persetujuan tentang tindakan kedokteran meliputi:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternative tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan biaya,
10. Penjelasan sebagaimana tercantum di nomer 9, didokumentasikan dalam
rekam medis dan dicantumkan tanggal, nama, tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan,
11. Daftar tindakan kedokteran yang diberikan secara tertulis sebagai berikut:
a. Pencabutan gigi permanen dengan anestesi injeksi
 b. Devitalisasi pulpa
c. Pemasangan / pembongkaran implan
d. Pemasangan iud baru
e. Pelepasan iud yang tidak dilakukan pemasangan kembali
f. Injeksi KB baru
g. Persalinan
h. Heacting
i. Ekstraksi kuku
j. Incisi abses
k. Incisi
l. Ekcisi
m. Ekstirpasi
n. Pengambilan corpal
o. Injeksi
p. Pengambilan cerumen

12. Penolakan tindakan dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat pasien
setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan
13. Akibat penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab pasien.

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

PURWANTI