PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS
Jln.Kampak Nomor 188 Jebus Kecamatan Jebus Kodepos 33362
Telp. (0715) 356 0071 email:pkmjebus.babar@gmail.com

PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JEBUS

NOMOR: 188.4/ /1.2.1.1.5/2020

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DAN PENDAFTARAN PASIEN
DI PUSKESMAS JEBUS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

Menimbang : a. bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan perlu

adanya rekam medis;

b. bahwa rekam medis sebagai sumber informasi utama

meliputi identitas pasien, data sosial, data medis,
dan segala bentuk tindakan serta pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan aturan yang berlaku;

c. bahwa untuk menjamin pelayanan kesehatan dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penyelenggaraan
rekam medis di Puskesmas Jebus;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan

c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Jebus tentang penyelenggaraan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269 tahun 2008 tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51

Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

37 Tahun 2012 tentang Penyelanggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan dan
praktik Tenaga Gizi;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan
pada JKN;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;

12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 20

Tahun 2016 tentang izin dan penyelenggaraan praktik
Terapis Gigi dan Mulut;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskemas;

14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28

Tahun 2017 tentang izin dan penyelenggaraan Praktik
Bidan;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;

16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47

Tahun 2018 tentang pelayanan Kegawatdaruratan;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2

7 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Menteri Kes
ehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Ma
ndiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

n PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DAN PENDAFTARAN
PASIEN DI PUSKESMAS JEBUS.

Kesatu : Menunjuk pegawai Puskesmas Jebus sebagai penanggung ja

wab dan pelaksana pelayanan Rekam Medis di Puskesmas J
ebus;
Kedua : Pegawai yang ditunjuk sebagai penanggung jawab dan pelaks
ana pelayanan diberikan tugas dan fungsi yang tercantum di
dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Menetapkan sistem penyelenggaraan rekam medis dan

 pendaftaran pasien di Puskesmas Jebus yang tertuang dalam
lampiran keputusan ini;
Kesembilan : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jebus
pada tanggal : Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

ERA NURAKHMI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JEBUS NOMOR:
188.4/ /1.2.1.1.4/2020
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
PENDAFTARAN PASIEN
PUSKESMAS JEBUS

A. STRUKTUR ORGANISASI, URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

REKAM MEDIS PUSKESMAS JEBUS

KEPALA PUSKESMAS
dr. Era Nurakhmi

Penanggung Jawab UKP

drg. Rizqy Satria

Kepala Ruangan
NATALIA R.G, AM.d P.K

PELAKSANA
Salbiah
Nopiadi

1. STRUKTUR ORGANISASI

NO NAMA NIP/NR.PTT JABATAN KET

1. Natalia R.G 199112162019022004 Penanggung Jawab PNS

Rekam Medis

2. Salbiah - Pelaksana PHL

3. Nopiadi - Pelaksana PHL

2. URAIAN TUGAS:
 1. Melaksanakan pelayanan pendaftaran sesuai ketentuan yang berlaku
2. Mengarahkan, membantu dan memberikan penjelasan tentang jenis
pelayanan di puskesmas
3. Mengelola meja informasi pelayanan puskesmas
4. Bertanggung jawab atas pemeliharaan inventaris puskesmas di ruang
loket
5. Bertanggung jawab terhadap alur pelayanan di puskesmas
6. Menyusun rekam medis sesuai ketentuan
7. Perencanaan, pencatatan, dan pelaporan

3. TANGGUNG JAWAB:

1. Bertanggung jawab atas masuk keluarnya berkas rekam medis

2. Bertanggung jawab atas kerapian berkas rekam medis
3. Menjaga keselamatan berkas rekam medis dari kemungkinan hilang,
rusak, terbakar, kebanjiran dan lainnya
4. Berkerjasama dengan pelaksana kelompok kerja lain di lingkungan
rekam medis
5. Menjalin kerjasama dengan unit-unit lain
6. Menjaga kerahasiaan isi rekam medis

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

ERA NURAKHMI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JEBUS NOMOR:
188.4/ /1.2.1.1.4/2020
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
PENDAFTARAN PASIEN
PUSKESMAS JEBUS

PENDAFTARAN PASIEN

Ruang pendaftaran adalah tempat pasien mendaftarkan diri sesuai dengan

identitas yang ada (nama, umur, jenis kelamin dan alamat) untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dituju dengan diberikan kartu rawat jalan.
Tujuan nya sebagai pedoman kerja petugas ruang pendaftaran dalam pelayanan
pencatatan data pasien baru dan lama.

Langkah-Langkah Pasien berobat:

1. Petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian pada mesin antri
yang tersedia.
2. Petugas mempersilakan pasien duduk diruang tunggu unit pendaftaran.
3. Petugas memanggil nomor antrian pasien.
4. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung
kepuskesmas Jebus sebelumnya apa belum.
5. Petugas menanyakan kartu berobat dan jaminan kesehatan yang dimiliki
jika pasien tersebut pasien lama.
6. Petugas menanyakan fotokopi kk, ktp dan jaminan kesehatan apabila
pasien tersebut adalah pasien baru untuk di buatkan kartu berobat, dan di
catat di buku registrasi pasien.
7. Petugas memberi kartu berobat ke petugas untuk mengambil status RM
dirak rekam medis.
8. Petugas pendaftaran menanyakan unit pelayanan yang tuju(poli umum, poli
gigi, ANC, PKPR dan poli anak).
9. Menyerahkan status RM dan retribusi pasien unit pelayanan.
10. Petugas mempersilakan paasien menunggu diruang tunggu yang tuju.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

ERA NURAKHMI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JEBUS NOMOR:
188.4/ /1.2.1.1.4/2020
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
PENDAFTARAN PASIEN
PUSKESMAS JEBUS

PENGISIAN REKAM MEDIS

A. STANDARISASI KODE KLASFI KASI DI AGNOSI S MENGGUNAKAN

ICD X

No Nama Penyakit Kode ICD X

1 Abortus spontan komplit O 03.9

2 Abortus mengancam/insipiens O 030

3 Abortus spontan inkomplit O 06.4

4 Abses Rahang Atas K 046
5 Abses Rahang Bawah K 047
6 Abses Periapical dengan sinus K 046
7 Abses Periapical tanpa sinus K 047
8 Abrasi gigi K 031
9 Amenore primer N 910
10 Amenore sekunder N 911
11 Ankilosis K 035
12 Alergi makanan L 27.2
13 Anemia defisiensi besi D 64.9
14 Anemia defisiensi besi pada kehamilan D 50
15 Angina pectoris 1 20.9 (stabil)
16 Apendisitis akut K 35.9
17 Artritis Osteoartritis M 19.9
18 Artritis Reumatoid M 53.3
19 Askariasis B 77.9
20 Asma Bronkial J 45

21 Astigmatism ringan H 52.2

22 Bell’s Palsy G 51.0

23 Benda asing di hidung T 17.1
24 Benda asing di konjungtiva T 15.9
25 Benda asing di Telinga T16.9
26 Blefaritis H 01.0
27 Bronkritis akut J 20.9
28 Buta senja H 53.6
29 Cardiorespiratory arrest R 09.2
30 Cutaneus larva migran B 76.9
31 Calculus K 036
Delirium yang diinduksi dan tidak
diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif F 05.9
32 lainnya
33 Demam dengue, DHF Demam tifoid A 90

Dengue Hemorrhagic Fever (DBD) A 91

34 Typhoid A 01.0

35 Demensia F 03
36 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant ) L 20
37 Dermatitis kontak alergika L 23
38 Dermatitis kontak iritan L 24
39 Dermatitis numularis L 20.8
40 Dermatitis seboroik L 21
41 Diabetes melitus tipe 1 E 10
42 Diabetes melitus tipe 2 E 11
43 Disentri basiler dan amuba A 06.0
44 Dislipidemia E 78.5
45 Dismenore N 946
46 Eklampsia O 15
47 Epilepsi G 40.9
48 Epistaksis R 04.0
49 Exanthematous drug eruption R 04.0
50 Fixed drug eruption L 27.0
51 Faringitis J 02.9
52 Filariasis B 74
53 Fluor albus/vaginal discharge non gonore N 98.9

54 Fraktur terbuka, tertutup T 14

55 Furunkel pada hidung J 34.0

56 Gagal jantung akut I 50.9
57 Gagal jantung kronik I 50.9
58 Gangguan campuran anxietas dan depresi F 41.2
59 Gangguan psikotik F 20
60 Gastritis K 29.7
61 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) A 09
62 Glaukoma akut H 40.2

63 Gonore A 54.9
64 Ganggren Kronis K 051
65 Ganggren Pulpa K 041
66 Ginggivitis akut K 050
67 Ginggivitis kronis K 051
68 Hemoroid grade 1-2 I 84
69 Hepatitis A B 15
70 Hepatitis B B 16
71 Herpes simpleks tanpa komplikasi B 00.9
72 Herpes zoster tanpa komplikasi B 02.9
73 Hiperemesis gravidarum O 21.0
74 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik R 73.9
75 Hipermetropia ringan H 52.0

76 Hipertensi esensial I10

77 Hiperuricemia (Gout) E 79.0

78 Hipoglikemia ringan E 16.2

79 HIV AIDS tanpa komplikasi Z 21
80 Hordeolum H 00.0
81 Hiperemi Pulpa K 021
82 Iritasi Pulpa K 020
83 Infark miokard I 21.9
84 Infark serebral/Stroke I 63.9
85 Infeksi pada umbilicus P 38
86 Infeksi saluran kemih N 39.0
87 Influenza J 11
88 Insomnia G 47.0
89 Intoleransi makanan K 90.4
90 Karies Gigi K 02
91 Kandidiasis mulut B 37.9
92 Katarak H 26.9
93 Kehamilan Ektopik O 00
94 Kehamilan normal O 80.9
95 Kehamilan kembar O 300
96 Kejang demam R 56.0
97 Keracunan makanan T 62.2
98 Ketuban Pecah Dini (KPD) O 42.9
99 Kolesistitis K 81.9
100 Konjungtivitis Infeksi H 10.9

Konjungtivitis Allergi H 10.1

101 Laringitis J 04.0
102 Lepra L 30
103 Leptospirosis (tanpa komplikasi) A 27.9

104 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis L 28.0

105 Limfadenitis B 70
106 Lipoma D 17.9
107 Luka bakar derajat 1 dan 2 T 30
108 Mesio Angular K 011
109 Mobility bukan DM K 081
110 Mobility karena DM K 080
111 Nekrosis pulpa K 041
112 Persistensi K 006
113 Malabsorbsi makanan K 90.9
114 Malaria B 54
115 Malnutiris energi-protein E 46
116 Mastitis N 61
117 Mata kering H 04.1
118 Migren G 43.9
119 Miliaria L 74.3
120 Miopia ringan H 52.1
121 Missed Abortion O 021
122 Moluskum kontagiosum B 08.1
123 Morbili tanpa komplikasi B 05.9
124 Napkin eczema L 22
125 Nekrosis Pulpa K 041
126 Obesitas E 66.9
127 Otitis eksterna H 60.9
128 Otitis media akut H66.9

129 Periodontitis kronis K 053

130 Periodontitis akut K 052

131 Pulpitis K 040

132 Parotitis B 26
133 Pedikulosis kapitis B 85.0
134 Penyakit cacing tambang B 76
135 Perdarahan saluran cerna bagian atas K 92.2
136 Perdarahan saluran cerna bagian bawah K 62.5
137 Peradrahan ante partum O 469
138 Perdarahan postpartum O 72.1
139 Perdarahan subkonjungtiva H 57.8
140 Peritonitis K 65.9
141 Pertusis A 37.8
142 Persalinan lama O 63.9
143 Placenta previa O 44
144 Pitiriasis rosea L 42
145 Pioderma L 08.0

146 Pitiriasis versikolor B 36.0

147 Pneumonia aspirasi J 69.0
148 Pneumonia, bronkopneumonia J 18.9

149 Polimialgia reumatik M 53.3

150 Pre-eklampsia O 14.9
151 Presbiopia H 52.4
152 Rabies A 82.9
153 Reaksi anafilaktik T 78.2
154 Reaksi gigitan serangga T 63.4
155 Refluks gastroesofageal K 21.9
156 Rhinitis akut J 00

157 Rhinitis alergika J 30.4

158 Rhinitis vasomotor J 30.0
159 Ruptur perineum tingkat 1 O 700
160 Ruptur perineum tingkat 2 O 701
161 Ruptur perineum tingkat 3 O 702
162 Ruptur perineum tingkat 4 O 703
163 Retensio plasenta O 73
164 Serumen prop H 61.2
165 Sifilis stadium 1 dan 2 Early / Late A 51 / A 52
166 Skabies B 86
157 Skistosomiasis B 65
168 Status Epileptikus G 41.9
 169 Strongiloidiasis B 78.9
Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik,
R 57.9
170 neurogenik)
171 Taeniasis B 68.9
172 Takikardi UNS R 00.0

173 Takikardi SVT 47.1

174 Takikardi VT I47.2

175 Tension headache G 44.2

176 Tetanus A 35
Tetanus NEONATUS A 33
177 Tirotoksikosis E 05.9
178 Tonsilitis Akut J 03.0
179 Tonsilitis Kronik J 35
180 Tinea kapitis B 35.0
181 Tinea barbae B 35.0
182 Tinea fasialis B 35.0
183 Tinea korporis B 35.4
184 Tinea manum B 35.2
185 Tinea unguium B 35.1
186 Tinea kruris B 35.6

187 Tinea pedis B 35.3

188 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A 15
189 Urtikaria (akut dan kronis) L 50.9
190 Vaginitis N 76.0
191 Varisela tanpa komplikasi B 01.9
192 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo) R 42
193 Veruka vulgaris B 07
194 Vulvitis N 76.0
195 Vulnus T 14.1

B. DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM

REKAM MEDIS

SINGKA
NO KATEGORI KETERANGAN
TAN
1. Hasil Pemeriksaan
KU Keadaan Umum
 PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Frekuensi Nafas
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasikepala
e.c Et Causa
A/i Atas Indikasi
E/r Et Regio
NR Non Reaktif
2. Diagnosis
Ruang Pemeriksaan
DM Diabetes Mellitus
Umum dan Anak
Non InsunsulinDependen
NIDDM
Diabetes mellitus
DHF Dengue Haemorhagic Fever
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
GO Gonorrhoe
CKD Chronic Kidney Disease
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
HHD Hypertension Heart Disease
CHF Congestive Heart Failure
Infeksi Saluran pernapasan
ISPA
akut
RA Remathoid arhtritis
AMI Akut myocardinfark
OMA Otitis media Acute
 OE Otitis Eksterna
OMP Otitis media perforate
OMSK Otitis media supurative kronik
SN Syndrome Nekrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
Acute Decompensated Heart
ADHF
Failure
Attention Deficit Hyperactivitiy
ADHD
Disorder
GEA Gastroentritis Acute
GERD Gastroesophagis Reflux Disease
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
DKA Dermatitis kontak Allergi
DKI Dermatitis kontak Iritasi
CKB Cedera kepala berat
DOA Death On Arrival
STEMI ST. Elevation Myocard Infark
Non ST. Elevation Myocard Infar
NSTEMI
k
UAP Unstable Angina Pectoris
CA Cancer
Ruang KIA dan KB PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PER Pre Eklampsia Ringan
PAP Pintu Atas Panggul
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
HEG Hiperemesis Gravidarum
Ab Abortus
PPH Post Partum Haemorrhagic
KEK Kekurangan Energi Kronik
SC Sectio Caesarea
PSR Panggul Sempit Relatif
CPD Cephalopelvic Disproportion
 Ruang Kes. Gigi dan
Pulp Pulpa
Mulut
NP Nekrosis Pulpa
R Radix
Perst Persistensi
AP Abses Periatikal
Pd Periodontitis
Frc fractur
Car Caries
3. Laboraturium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Goldar Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
PT Plano Test
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
GDP Gula Darah Puasa
GD2PP Gula Darah 2 Jam Post Prandial
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U AsamUrat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin Rutin
DR Darah Rutin
TCM Test Cepat Molokuler
Ch Cholesterol
Mal Malaria
DL Darah Lengkap
4. Farmasi CTM Chlorphenoramine Maleate
PCT paracetamol
GG Gliseril Guaicolate
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep kulit
RL Ringer Laktat
Dexa Dexamethason
m.f.pulv Dibuat dalam sediaan puyer
 AC Ante Coenam (sebelum makan)
PC Post Coenam (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
D.t.d Dalam tiap dosis
Gtt tetes
ISDN Isosorbiddinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri HexilPenidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
UE Pemakaian Luar
S Signa (tandai)
CPZ Chlorpromazine
SVT Simvastatin
Bcomp Vitamin B Complex
Haldol Haloperidol
Asmef Asam Mefenamat
Nadic Natrium Diclofenac

C. KEHARUSAN TIAP PASIEN MEMILIKI SATU REKAM MEDIS DAN METODE

IDENTIFIKASI PASIEN
Rekam medis dibuat untuk setiap orang secara tertulis lengkap dan
jelas. Identifikasi pasien dilakukan sekurang-kurangnya dengan cara yaitu;
a. Identitas pasien (Nama, Tanggal lahir, alamat, Kepala Keluarga)
b. Sistem pengkodean (klasifikasi nomor indeks rekam medis, kode
keluarga, dan kode luar wilayah)

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Ruang Pemeriksaan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/ dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa (subjektif);
d. Hasil pemeriksaan fisik (objektif);
 e. Diagnosis (assesment);
f. Rencana penatalaksanaan (planning);
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan apabila diperlukan
k. Paraf petugas yang memberikan tindakan

2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Unit Gawat Darurat

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/ dokumen tentang:
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Saranan transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dirujuk ke
sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian

Isi rekam medis dilakukan penilaian sekurang-kurangnya memuat catatan/
dokumen tentang:
a. Tanggal kunjungan
b. Asuhan Keperawatan ( SOAP dan status gizi )
c. Asuhan Medis ( anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan terapi )
d. Kasus ( baru dan atau lama )
e. Kode ICD
f. Rujuk (apabila diharuskan untuk dirujuk)
g. Pemeriksaan penunjang (apabila diharuskan mendapat pemeriksaan
penunjang lainnya)
h. Edukasi ( disertai paraf dan nama pasien )
 i. Paraf (paraf dan nama dokter atau dokter gigi, perawat atau perawat
gigi, dan bidan yang memberi penangan secara langsung)
j. Berkas rekam medis yang dinilai yaitu 20 % dari jumlah kunjungan
setiap harinya
k. Dinilai setiap hari
l. Penilaian dilakukan dengan buku bantu
m. Dilakukan rekapan hasil penilaian
n. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

 Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau
keluarga pasien
 Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien

4. Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis

a. Setiap petugas kesehatan puskesmas merdeka yang mengakses rekam
medis pada pelayanan wajib menjaga kerahasiaan rekam medis
b. Karyasiswa yang sedang belajar di puskesmas merdeka juga wajib
menjaga kerahasiaan rekam medis
c. Rekam medis harus selalu berada dalam pengawasan tenaga kesehatan
d. Rekam medis yang berada dalam ruang penyimpanan rekam medis tidak
boleh diletakkan sembarangan
e. Setelah selesai pelayanan rekam medis harus segera dikumpulkan
petugas ruangan pemeriksaan dan dikembalikan ke petugas pendaftaran
f. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1) Untuk kepentingan pasien
2) Untuk memenuhi permintaan aparatur hukum dalam rangka
penegakan hukum atau perintah pengadilan
3) Permintaan atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis selama tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan
 6) Penjelasan isi rekam medik hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan
7) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

5. Pendelegasian Pengisian Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

ERA NURAKHMI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JEBUS NOMOR:
188.4/ /1.2.1.1.4/2020
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
PENDAFTARAN PASIEN
PUSKESMAS JEBUS

SISTEM PENOMORAN, PENYIMPANAN, DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

A. SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran puskesmas Jebus dengan cara nomor unit dikenal
dengan unit numbering system yang berarti suatu sistem penomoran dimana
sistem ini memberikan satu nomor reka medis pada pasien berobat jalan
maupun rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung
mendapatkan satu nomor kartu berobat dan digunakan untuk selamanya.

B. SISTEM PENYIMPANAN DAN PENJAJARAN REKAM MEDIS

1. Berkas rekam medis disimpan kedalam map dan disimpan didalam
lemari penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis pasien
2. Rekam medis disimpan oleh petugas dalam bentuk sentralisasi
3. Ditinjau dari Penjajarannya menggunakan Terminal digit filling system
(Cara Nomor akhir)
4. Berkas rekam medis disimpan pada rak penyimpanan
5. Identitas pasien disimpan dalam database
00 01 20
Angka ketiga Angka ke 2 angka ke 3
(Tertiary digits) (secondary digits) (Primary digits)

C. PEMUSNAHAN ATAU RETENSI REKAM MEDIS

1. Pemusnahan/ Retensi rekam medis adalah proses pemisahan status
rekam medis yang inaktif yaitu status rekam medis yang sudah tidak
aktif selama 2 tahun terhitung dari kunjungan terakhir pasien
2. Pemusnahan adalah proses memusnahkan rekam medis yang sudah
memenuhi syarat untuk dimusnahkan.
Jadwal retensi berkas rekam medis sebagai berikut:

NO. KELOMPOK AKTIF INAKTIF

1 Umum 5 tahun 2 tahun

2 Mata 5 tahun 2 tahun

 3 Jiwa 10 tahun 5 tahun

4 Orthopedi 10 tahun 2 tahun

5 Kusta 15 tahun 2 tahun

6 Ketergantungan 15 tahun 2 tahun

Obat

7 Jantung 10 tahun 2 tahun

8 Paru-paru 10 tahun 2 tahun

Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam

jangka waktu 2 ( dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Setelah melampaui batas tersebut rekam medis dapat dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas Merdeka, kecuali persetujuan tindakan
medis.

D. DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Pasien yang berobat dicatat dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor
urut rekam medis .
2. Berkas rekam medis dilakukan monitoring rekam medis, ceklist rekam
medis, dan pencatatan seluruh tindakan pada lembar rekam medis setiap
harinya.
3. Berkas rekam medis yang sudah di monitoring lalu di assembling dan di
simpan di rak penyimpanan.
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JEBUS NOMOR:
188.4/ /1.2.1.1.4/2020
TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
PENDAFTARAN PASIEN
PUSKESMAS JEBUS

AKSES DAN PENGENDALIAN REKAM MEDIS

A. DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP

REKAM MEDIS

N TENAGA KESEHATAN DI
TUGAS
O PUSKESMAS JEBUS
1. Pendaftaran Petugas Loket Mencari rekam medis lama/
Mengisi formulir register baru
Mengarahkan pasien ketempat
pelayanan medis
2. Medis Dokter Pelayanan di poli umum/UGD
Dokter gigi Pelayanan di poli GIGI
3. Paramedis Perawat Pelayanan di poli umum/UGD
Bidan Pelayanan di KIA /persalinan
4. Farmasi Apoteker dan Tenag Pelayanan di apotik
a Teknis Kefarmasia
n
5. Kesehatan Sanitarian Pelayanan di klinik sanitasi
masyarakat Penyuluh kesehatan Pelayanan, menyuluh
kesehatan
6. Teknisi Medis Perekam Medis Pelayanan rekam medis lama
dan menyimpan kembali ke rak
rekam medis
7. Gizi Nutrisionis Pelayanan di ruang gizi
8. Laboratorium Analis / ATLM Pelayanan di laboratorium

1. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus melalui instalasi rekam

medik dan mengisi buku pinjaman
2. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian/ pendidikan
dikerjakan di ruang lingkup Puskesmas Jebus,
3. Peminjaman untuk keperluan penelitian/ pendidikan harus mengajukan
surat permohonan kepada pimpinan melalui staf administrasi kantor
yang terkait,
4. Akses terhadap pengambilan rekam medis pasien diruang atau tempat
penyimpanan hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab
rekam medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seizin petugas
penanggung jawab rekam medis,
5. Akses terhadap pengembalian rekam medis dari ruang pemeriksaan ke
ruang pendaftaran dan rekam medik hanya dapat dilakukan oleh petugas
distribusi rekam medis yang bertugas mendistribusikan rekam medis
pasien dimulai dari rekam medis itu keluar dari ruang penyimpanan
sampai kembali dari ruang pemeriksaan.
6. Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau
keluarga pasien
7. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEBUS,

ERA NURAKHMI