PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS
Jalan: Kampak Nomor 188, Desa Jebus, Kecamatan Jebus, Kodepos 33362,
Telp. 07157322064, email:pkmjebus.babar@gmail.com
Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor : /SPPD/PKM.05/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Jebus

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Mustika Sari, AMK / 19930923 201502 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata Muda / III a

b. Jabatan b. Pengelola Program Lansia
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -
Pemeriksaan Kesehatan Berkala di Posbindu PTM
4. Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas
dan Posyandu Lansia
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Jebus
b. Tempat Tujuan b. Dusun Bangun Jaya Desa Air Kuang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 02 Desember 2022
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di tempat Baru c. 02 Desember 2022
8. Pengikut
1. Nama / NIP 1. Saptiana, AMK/19831005 200604 2 017
Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda Tk 1 / III b
Jabatan Pengelola Program PTM
2. Nama / NIP 2. Sri Restu Lartri, AMF/19840527 200903 2 003

Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda / III a

Jabatan Asisten Apoteker
3. Nama / NIP 3. Ahirma Tri Astuti, Am.Keb/19920812 201704 2
001
Pangkat / Golongan Ruang Pengatur Tk 1 / II d
Jabatan Bidan Desa
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.07.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Jebus
Tanggal : 22 November 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Era Nurakhmi

NIP. 19880424 201409 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jebus
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Air Kuang
Pada Tanggal : 02 Desember 2022

a/n. Kepala Puskesmas Jebus

Kasubbag Tata Usaha

Muhammad Dian Alifi

NIP. 19770129 199603 1 001
II. Tiba di : Desa Air Kuang Berangkat dari : Desa Air Kuang
Pada Tanggal : 02 Desember 2022 Ke : Puskesmas Jebus
Kepala Desa Air Kuang Pada Tanggal : 02 Desember 2022
Kepala Desa Air Kuang

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

VI. Tiba di : Puskesmas Jebus Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 02 Desember 2022
a/n. Kepala Puskesmas Jebus
Kasubbag Tata Usaha
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Muhammad Dian Alifi

NIP. 19770129 199603 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jebus
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Air Kuang
Pada Tanggal : 02 Desember 2022

Kepala Puskesmas Jebus

dr. Era Nurakhmi

NIP. 19880424 201409 2 001
II. Tiba di : Desa Air Kuang Berangkat dari : Desa Air Kuang
Pada Tanggal : 02 Desember 2022 Ke : Puskesmas Jebus
Kepala Desa Air Kuang Pada Tanggal : 02 Desember 2022
Kepala Desa Air Kuang

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ) ( )

VI. Tiba di : Puskesmas Jebus Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 02 Desember 2022 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Jebus

dr. Era Nurakhmi

NIP. 19880424 201409 2 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS
Jalan Kampak Nomor 188 Jebus Kecamatan Jebus
Kode pos 33362 No.Telp 07157322064 Email:pkmjebus.babar@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / 6039 /SPT/PKM.05/2022

Kepala Puskesmas Jebus :

MENUGASKAN
Kepada :

1. Nama : Mustika Sari, AMK

NIP : 19930923 201502 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola Program Lansia

2. Nama : Saptiana, AMK

NIP : 19831005 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1 / III b
Jabatan : Pengelola Program PTM

3. Nama : Sri Restu Lartri, AMF

NIP : 19840527 200903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Asisten Apoteker

4. Nama : Ahirma Tri Astuti, Am.Keb

NIP : 19920812 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk 1 / II d
Jabatan : Bidan Desa

Tujuan : Posbindu PTM dan Posyandu Lansia Dusun Bangun Jaya Desa Air Kuang

Tanggal Pelaksanaan : 02 Desember 2022

Untuk : 1. Pemeriksaan Kesehatan Berkala di Posbindu PTM dan Posyandu

Lansia
2. Melaporkan kepada yang berwenang dari tempat yang dituju
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala Puskesmas Jebus

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jebus
Pada Tanggal : 22 November 2022

Kepala Puskesmas Jebus

dr. Era Nurakhmi

Penata Tk1 / IIId
NIP. 19880424 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS
Jalan Kampak Nomor 188 Jebus Kecamatan Jebus
Kode pos 33362 No.Telp 07157322064 Email:pkmjebus.babar@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan Tugas : Surat Tugas Nomor : 090 / /SPT/PKM.05/2022

Tanggal : 22 November 2022

Kepada :
1. Nama : Mustika Sari, AMK ( )
NIP : 19930923 201502 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengelola Program Lansia

2. Nama : Saptiana, AMK ( )

NIP : 19831005 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1 / III b
Jabatan : Pengelola Program PTM

3. Nama : Sri Restu Lartri, AMF ( )

NIP : 19840527 200903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Asisten Apoteker

4. Nama : Ahirma Tri Astuti, Am.Keb ( )

NIP : 19920812 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk 1 / II d
Jabatan : Bidan Desa

Tujuan Pelaksanaan Tugas : Posbindu PTM dan Posyandu Lansia Dusun Bangun Jaya Desa Air Kuang

Waktu Pelaksanaan Tugas : 02 Desember 2022

Hasil Pelaksanaan Tugas
: Jumlah kunjungan Posbindu PTM dan Lansia adalah sebagai berikut :
a. Jumlah kunjungan yang datang : orang
b. Jumlah kunjungan dengan tekanan darah tinggi : orang
c. Jumlah kunjungan dengan hasil gula darah tinggi : orang
d. Jumlah kunjungan dengan hasil kolesterol tinggi : orang
e. Jumlah kunjungan dengan hasil asam urat tinggi : orang

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jebus

dr. Era Nurakhmi

Penata Tk I / III d
NIP. 19880424 201409 2 001