PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : puskesmasdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 108/TU-3/PKM-DD/800/02.2022

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPT Puskesmas Dadahup

perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang 1. Novera Widiastuty, S. Kep., Ners /
diperintahkan 199311222020122016
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/IIIa
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Ahli Pertama
c. Tingkat Pegawai c. D
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemberian obat pencegahan massal (POPM)
untuk pencegahan penyakit di Posyandu
Melati desa Dadahup Raya
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Dadahup
b. Tempat tujuan b. Desa Dadahup Raya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 16 Februari 2022
8. Pengikut : Nama : Keterangan :
1. Rere Spareralinaldo, A.Md.Kep. 1. Kontrak Daerah
2. 2.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Kode dan Nama Instansi 1.02.0.00.0.00.02.0000 (Dinas Kesehatan
kabupaten Kapuas)
1.02.0.00.0.00.02.0013 (Puskesmas Dadahup)
b. Kode dan Nama Program 1.02.02
(Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat)

1. Kode dan Nama Kegiatan 1.02.02.2.02

2. (Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
1.
3. Kode Rekening dan Nama Belanja 5.1.2.04.01
(Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri)
10 Keterangan lain-lain
.

Ditetapkan di : Dadahup
Pada tanggal : 15 Februari 2022
Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Kecamatan Dadahup

Muhammad Subehan, S.Kep.,M.M

Pembina/ IVa
NIP 196903181990031005
 Berangkat dari : Puskesmas Dadahup
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Astri Wijayanti, A.M.G

NIP 198609062010012022
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Dadahup
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KepalaDesa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

KepalaDesa

IV. Tiba di : Puskesmas Telah di periksa dengan keterangan,bahwa

Dadahup perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
(Tiba kembali di) atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup

Kecamatan Dadahup

Yuliawana, S.K.M
Penata Tingkat I/IIId
NIP. 197807231998032005
V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan dan perundang-undangan
tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.