DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS
Jl. Pulai No. 27.

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2
perjalanan dinas
a. Pangkat dan Golongan a

3 b. Jabatan/Instansi b

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda empat

a. Tempat Berangkat a
6
b. Tempat Tujuan b

a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari

7 b. Tanggal Berangkat

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*)

8 Pengikut : Nama Keterangan

1.

2.

3.

4.

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Anggaran UPTD

b. Akun b. 5.2.2.15.1 (Perjalanan Dinas Dalam Daerah)
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu
Gema,
Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas
Kabupaten

nama kapus
nip.
 I. Berangkat dari Puskesmas
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas

nama kapus
nip
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
: Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
: Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
: Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas

nama kapus
nip
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.