KOPSURAT

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk mengikuti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Program Tuberkulosis Tingkat

Kabupaten Tidore Kepulauan pada tanggal 14 – 15 April 2022 di Kota Ternate.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………., …..April 2022

Kepala Puskesmas.………

Ttd dan Cap

Nama
NIP.
 KOPSURAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah   Kepala Puskesmas……………

2 Nama pegawai yang diperintahkan  

a. Pangkat dan Golongan a.

b. NIP b.

3 c. Jabatan c.
d. Gaji Pokok d.  -
e. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
e.  -
Dinas
Untuk mengikuti Pertemuan Monitoring dan
Evaluasi Program Tuberkulosis Tingkat
4 Maksud perjalanan   Kabupaten Tidore Kepulauan pada tanggal
14 - 15 April 2022 di Ternate.

5 Alat Angkutan Yang dipergunakan  

6 a. Tempat Berangkat a.

b. Tempat Tujuan b. Ternate

7 a. Lamanya perjalanan a. 2 (Hari) hari

  b. Tanggal berangkat b. 14 April 2022
  c. Tanggal harus Kembali c. 15 April 2022
8 Pembebanan anggaran    
  a. Instansi a.  
  b. Mata Anggaran .b.  GF ATM Komponen TB

9 Keterangan lain-lain    

Dikeluarkan :
Pada tanggal : April 2022

Kepala Puskesmas……..

Ttd dan cap

Nama
NIP.
    Berangkat dari :
    (tempat kedudukan)
    pada tanggal :
    ke :
Kepala Puskesmas ….
   
   

   
   
    (Nama)
    NIP
II. Tiba di : Berangkat Dari :
  pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :

     
     
     
     
 
III. Tiba di : Berangkat dari :
  pada tanggal : ke :
  Kepala : pada tanggal :
    Kepala :
     
     
     
     
IV. Tiba di : Berangkat dari :
  Pada tanggal : Ke :
  Kepala Pada tanggal :
    Kepala
     
     
     
     
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dgn keterangan bahwa perjalanan
  (tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
    se-mata2 utk kepentingan jabatan dalam waktu yg
    sesingkat-singkatnya.
 
Kepala Puskesmas …. Kepala Puskesmas ….
 
 
 
 
  (Nama) (Nama)
  NIP NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN  
   
   
     
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.