Nomor :

Tanggal :
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN Berangkat dari :
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III (tempat Kedudukan)
Jl. Festival Ave, Ruko Festive Garden Blok AA16 No.55-56 Grand Wisata Ke :
Lambang Sari Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi Kode Pos 17510 Pada Tanggal :
E-mail : kcdwilayah3@gmail.com
I. Tiba di : Berangkat dari :
Lembar Ke : Pada Tanggal : (tempat Kedudukan)
Kode No : Kepala : Ke :
Nomor : Pada Tanggal :
Kepala :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Drs. H. CASMADI, M.M.Pd II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (tempat Kedudukan)
Anggaran
Kepala : Ke :
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Pada Tanggal :
Perjalanan Dinas Kepala :
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi . b.
III. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Pada Tanggal : (tempat Kedudukan)
4 Maksud Perjalanan Dinas Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kepala :

6 a. Tempat berangkat a. IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b. Tempat tujuan b. Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
b. Tanggal berangkat b. singkatnya
c. Tanggal harus kembali/tiba di c.
tempat baru *) Kuasa Pengguna Anggaran
8 Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4. Drs. H. CASMADI, M.M.Pd
9 Pembebanan Anggaran Pembina Tk. I / IV b
NIP. 19670706 199203 1 009
a. Instansi a. Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III
V. PERHATIAN
b. Akun b. 5.2.2
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalaan dinas, para pejabat yang
10 Keterangan lain-lain mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
*) Coret yang tidak perlu peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
Dikeluarkan di : kealpaannya.
Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. H. CASMADI, M.M.Pd

Pembina Tk. I / IV b
NIP. 19670706 199203 1 009

Lampiran : Surat Perjalanan Dinas