‫المعهد االسالمى السلفى مفتاح العلوم‬

PONDOK PESANTREN “ MIFTAHUL ULUM”

SK.MENKUM & HAM.NO.AHU-01811.50.10.2014
Jl.Tlgobedah Hulaan Menganti Gresik Kode Pos 61174 Telp 0877 5862 8999, 0823 3418 8443, 0882 2719 6749 Jawa Timur

“Sesungguhnya Agama yang diakui di sisi Allah adalah

AGAMA ISLAM”
(Surat Ali Imran : 19)

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari : JUM’AT Tanggal : 10 September 2021

Dengan ini saya

Nama : ZAKHARIA FRANSISCO
NIK : 3578200502970002
Tempat dan Tgl. Lahir : Surabaya, 05 Februari 1997
Pekerjaan : swasta
Alamat : RT 02 RW. 02 Babatan Kecamatan Wiyung
Kota Surabaya Prov. Jawa Timur
Agama Semula : Kristen

Menyatakan memeluk dan menjalankan agama Islam dengan kesadaran sendiri dan
berikrar dua kalimat syahadah.

‫اشهد ان ال اله ا ال هللا و ا شهد ان محمدا رسول ا هلل‬

“Aku bersaksi tidak ada Tuhan selain Allah,
dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah Utusan Allah”.

Gresik,10 September 2021

Pembimbing Yang menyatakan

K. NUR ZUHDI ZAKHARIA FRANSISCO.

SAKSI
1. AHMAD RIFA’I ………………………

2. AKHMAD MASRUKHAN .....................................

Note :
 Pernyataan ini sebagai Bukti Ikrar Muallaf dan juga sebagai bukti perubahan KK dan KTP ke
Dispenduk Capil
 TATA CARA MASUK ISLAM

1. LANGKAH-LANGKAH YANG PERLU DILAKUKAN

Apabila ada diantara warga masyarakat yang menyatakan keinginannya untuk memeluk
agama islam, atas kesadaran sendiri, tanpa bujuk rayu atau paksaan dan tekanan dari
siapapun, maka ia dapat menghubungi ul;ama atau pengurus masjid setempat.
Selanjutnya langkah-langkah yang perlu dilakukan antara lain ;
a. Menjajaki tentang kemantapan keinginan yang bersangkutan untuk masuk agama islam
dengan cara wawancara.
b. Menerangkan kepada yang bersangkutan tentang syarat-syarat administrative yang harus
dipenuhi, antara lain ;
1. Surat pernyataan ingin masuk agama islam dari yang bersangkutan, di atas kertas
bermaterai dan diketahui oleh kepala Desa/Lurah setempat.
2. Foto copi KTP
3. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 3 lembar

2. TATA CARA PELAKSANAAN MASUK ISLAM

a. Membersihkan diri terlebih dahulu, seperti mandi.

b. Yang bersangkutan mengucapkan “dua kalimah syahadat” (diutamakan bertempat
dimasjid), dituntun oleh seorang pemuka agama, atau seorang ulama setempat oleh ulama
sebagai penuntun.
c. Selanjutnya yang bersangkutan mengisi dan menandatangani “akta” yang telah
disediakan, untuk kemudian ditanda tangani pula oleh 2 orang saktsi dan dikuatkan oleh
ulama sebagai penuntun.
d. Kemudian yang bersangkutan diberi nasehat yang menyejukkan hatinya, dan
seyogyanya dib ekali buku-buku brosur tuntunan agama islam yang mudah dibaca dan
gampang dipahami.

3. HAL-HAL YANG SEYOGYANYA DILAKUKAN BAGI ORANG YANG BARU

MASUK ISLAM

a. Mengubah KTP (dengan menyebutkan agama islam), melalui RT, RW dan

Kepala Desa/Lurah setempat.
b. Bersungguh-sungguh mempelajari agama islam dan berangsur-angsur
melaksanakan kewajibannya sebagai muslim sesuai dengan kemampuannya.
c. Melakukan silaturrahmi dengan sesama muslim dalam berbagai kesempatan,
seperti mengikuti pengajian di masjid/mushalla/langgar, menghadiri acara peringatan
hari-hari besar islam dan sebagainya dalam rangka menjalin tali persaudaraan (ukhuwah
Islamiyah) dan meningkatkan pengetahuan agama.
d. Berusaha membimbing keluarganya, terutama istri/suami dan anak-anaknya untuk
mengikuti jejaknya demi ketentraman dan kedamaian keluarga lahir dan batin.