KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ROKAN HULU

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM
JALAN MASJID No. 2 Telp. ( 0762 ) 62559 KOTA LAMA
Kode Pos : 28456

KETERANGAN MASUK ISLAM

Nomor: 124 / Kua.04.10/5/BA.04/ 03 /2023
Firman Allah:
Artinya: Tidak ada paksaan dalam Agama Islam, sesungguhnya telah nyata mana yang petunjuk
dan mana yang sesat. (Al-Baqoroh 256).
Kami Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kunto Darussalam Kab. Rokan Hulu
dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama Asli : SABAR PANDAPOTAN GULTOM

2. Nama Islam : SABAR PANDAPOTAN GULTOM
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTA PINANG, 24-05-1995
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Negeri Asal : KAMPAR
6. Kawin / Belum Kawin : BELUM KAWIN
7. Jumlah Tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : INDONESIA
9. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
10. Motif yang mendorong Masuk Islam........................................................: KEINGINAN
SENDIRI
11. Agama sebelum masuk Islam : KRISTEN
12. Alamat : SUKA MULYA KEC.BANGKINAN

Berdasarkan Keinsafan dan Kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dan pengaruh dari pihak lain,
telah masuk Islam dengan surat Pengislaman dari MASJID Riyadhul Muttaqin tanggal 03-03-
2023 M Pukul 16:30 WIB, Untuk itu diharapkan kepada Para Alim Ulama dan Zu’amak
Cendikiawan Muslim untuk dapat mendidik serta membimbing saudari tersebut sehingga benar-
benar menjadi muslim yang taat kepada Allah SWT.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan serta memaklumi oleh yang berkepentingan.

Kota Lama, 03 Maret 2023

Kepala KUA

NUR HAIBUN,S.S
NIP.19800122009121004

Tembusan:
1. Yth. Bapak Ka. Kanwil Kemenag Prov. Riau di Pekanbaru
2. Yth. Bapak Ka. Kankemenag Kab. Rokan Hulu di Pasir Pengaraian
3. Kantor Kepala Desa/Lurah
4. Pengurus Masjid/Mushalla
5. Yang bersangkutan
 SURAT KETERANGAN MASUK ISLAM

Firman Allah:
Artinya: Tidak ada paksaan dalam Agama Islam, sesungguhnya telah nyata mana yang petunjuk
dan mana yang sesat. (Al-Baqoroh 256).
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Masjid Riyadhul Muttaqin Kelurahan Kota Lama
Kec. Kunto Darussalam dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama Asli : SABAR PANDAPOTAN GULTOM

2. Nama Islam : SABAR PANDAPOTAN GULTOM
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTA PINANG, 24-05-1995
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Negeri Asal : KAMPAR
6. Kawin / Belum Kawin : BELUM KAWIN
7. Jumlah Tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : INDONESIA
9. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
10. Motif yang mendorong Masuk Islam........................................................: KEINGINAN
SENDIRI
11. Agama sebelum masuk Islam : KRISTEN
12. Alamat : SUKA MULYA KEC.BANGKINANG

Terhitung mulai Hari ini JUMAT Tanggal 03-03-2023 dan Pukul 16:30 Wib telah masuk Agama
Islam dengan suatu acara Khusus Pengislaman bertempat di Mesjid Riyadhul Muttaqin Kec. Kunto
Darussalam yang disaksikan Oleh Jama’ah dan Kaum Muslimin bahwa Saudara SABAR
PANDAPOTAN GULTOM Pada saat ini dengan kemauan sendiri dan kehendak sendiri telah
mengucapkan dua kalimat syahadat yang berbunyi:

Artinya: Aku bersaksi tidak ada Tuhan selain Allah dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad itu
adalah utusan Allah.

Acara Pengislaman dilaksanakan sesuai dengan surat pernyataan pada tanggal 03-03-2023 yang
didorong oleh rasa Keinsafan dan Kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dan pengaruh dari pihak
lain, untuk itu diharapkan kepada Para Alim Ulama dan Zu’amak Cendikiawan Muslim untuk dapat
mendidik serta membimbing saudara tersebut sehingga benar-benar menjadi muslim yang taat
kepada Allah SWT dan semoga menjadi Muslim sejati, mendapat perlindungan dari-Nya. Amiin.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan sebagai bukti diri bahwa dia telah menjadi seorang Muslim / Muslimat supaya yang
berwenang dapat mengetahuinya
Kota Intan , 03 Maret 2023
Pengurus Masjid Riyadhul Muttaqin
Ketua Sekretaris

( RUSLAN, SOS ) ( ARDI KURNIAWAN )

Pembimbing Syahadat Yang disyahadatkan

(ARDI KURNIAWAN) (SABAR PANDAPOTAN GULTOM)

Saksi-saksi:
1. H. SYAHRIAL ( …………………. )

2. ARDI KURNIAWAN (…………………… )

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Asli : SABAR PANDAPOTAN GULTOM

2. Nama Islam : SABAR PANDAPOTAN GULTOM
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTA PINANG, 24-05-1995
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Negeri Asal : KAMPAR
6. Kawin / Belum Kawin : BELUM KAWIN
7. Jumlah Tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : INDONESIA
9. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
10. Motif yang mendorong Masuk Islam........................................................: KEINGINAN
SENDIRI
11. Agama sebelum masuk Islam : KRISTEN
12. Alamat : SUKA MULYA KEC.BANGKINANG

Dengan kesadaran dan Keinsafan saya sendiri tanpa ada paksaan tekanan dari siapapun juga.
Saya bermohon mengajukan diri untuk Masuk Agama Islam ini dengan penuh KESADARAN
SENDIRI dan bersedia mengucapkan DUA KALIMAT SYAHADAT dihadapan pemuka Agama
Islam setempat. Dengan harapan kepada semua, “Alim Ulama’, Pemuka Agama Islam serta
Cendikiawan Muslim mohon memimpin saya kejalan benar sesuai dengan ketentuan dalam Agama
Islam supaya dapat menjadi Muslim yang sejati.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Saya yang menyatakan

(SABAR PANDAPOTAN GULTOM)

 SURAT SUMPAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Asli : SABAR PANDAPOTAN GULTOM

2. Nama Islam : SABAR PANDAPOTAN GULTOM
3. Tempat Tanggal Lahir : KOTA PINANG, 24-05-1995
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Negeri Asal : KAMPAR
6. Kawin / Belum Kawin : BELUM KAWIN
7. Jumlah Tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : INDONESIA
9. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
10. Motif yang mendorong Masuk Islam........................................................: KEINGINAN
SENDIRI
11. Agama sebelum masuk Islam : KRISTEN
12. Alamat : SUKA MULYA KEC.BANGKINANG

Dengan ini saya mengucapkan Sumpah dihadapan para ‘Ulama Zu’amak pemuka
masyarakat dan pemuka Agama dan disaksikan oleh para Jema’ah dan didengar oleh ALLAH
SUBHANAHU WATA’ALA yang berbunyi sebagai berikut: WALLAHI, BILLAHI, TALLAHI,
Demi Allah Yang Maha Esa dan Maha Kuasa Lagi Maha Mendengar setelah saya mengucapkan
dua kalimat Syahadat pada saat ini jam 16:30 Wib saya telah masuk Agama Islam (Agama Yang
Suci) dan benar.

Karena-Nya Ya Allah saya berjanji dengan Mu bahwa saya akan mentaati serta akan
mempelajari Agama Islam ini dengan sebaik baiknya bersama dengan para ‘Alim ‘Ulama yang
telah mengetahui Agama Islam ini secara mendalam guna untuk saya amalkan, dan saya akan
membaca buku-buku Agama Islam terutama untuk membimbing saya ke jalan Agama Islam yang
lurus menurut Ridho Allah.

Dan setelah saya masuk Islam ini, saya tidak akan mencari Agama yang lain selain Agama
Islam ini. Jika saya berbuat untuk mencari Agama atau saya keluar dari Agama Islam ini saya akan
terkutuk dan terhina hidup saya ini didunia dan tidak akan mendapatkan keselamatan dalam
kehidupan ini dan setelah saya mati saya rela Ya Allah Engkau Masukkan Kedalam Azab atau
Neraka sebagai tempat pembalasan yang sangat dahsyat menurut janji Mu Ya Allah.

Demikian Sumpah dan janji ini saya ucapkan dihadapan Para ‘Alim ‘Ulama Zu’amak
semoga iman saya mendapat ketetapan dari Mu Ya Allah Yang Maha Esa, Maha Mendengar Lagi
Maha Kuasa amin, amin Ya Rabbal ‘alamin. (Semoga Allah Mengabulkan Do’a Saya).

Saya yang bersumpah dan berjanji

(SABAR PANDAPOTAN GULTOM)