SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ADE SOPIAN PERMANA
2. Tempat dan tanggal lahir : BANDUNG, 10-10-1998
3. Warga negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal ; BARAK KONDANG
II. 1. Nama lengkap dan alias : HERLIANI
2. Tempat dan tanggal lahir : MATABU, 03-08-1998
3. Warga negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : BARAK KONDANG

Adalah benar Adik kandung / wali dari :

1. Nama lengkap dan alias : NENGFITRI WULAN NURJANAH

2. Tempat dan tanggal lahir : BANDUNG, 15-06-1994
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KATHOLIK
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Tempat tinggal : BARAK KONDANG

Memberikan izin kepadanya untuk memeluk agama Islam.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
digunakan seperlunya.

Kotawaringin, 07-06-2021

I. AYAH (MEWAKILI) II. IBU (MEWAKILI)

ADE SOPIAN PERMANA HERLIANI

Saksi – saksi :

I II

JA’FAR SODIK SUGIARTO

Mengetahui;
Kepala Desa IPUH BANGUN JAYA

NUROKHMAN
 SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap dan alias : NENGFITRI WULAN NURJANAH
2. Jenis Kelami : PEREMPUAN
3. Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 15-06-1994
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : KATHOLIK
6. Tempat Tinggal : BARAK KONDNG

Menyatakan melepaskan agama terdahulu dan memeluk agama islam dan setelah masuk agama
islam nama saya menjadi :
NENGFITRI WULAN NURJANAH

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kemauan sendiri dalkam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kotawaringin, 07-06-2021
Penuntun Yang membuat pernyataan

Materai 10000

AHMAD MOEKRI NENGFITRI WULAN NURJANAH

SAKSI-SAKSI
I II

JA’FAR SODIK SUGIARTO

MENGETAHUI,
KEPALA DESA IPUH BANGUN JAYA

NUROKHMAN