LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : YUSRIZAL ABDULLAH

2. Bin : ABDULLAH
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111030806730001
4. Tempat dan tanggal lahir : LANGSA, 08-06-1973
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SOPIR
8. Tempat tinggal : GP MEUNASAH PULO. KEC, PEUDADA. KAB, BIREUEN.

B. 1. Nama lengkap dan alias : NUR ZAHARA

2. Binti : ABDULLAH
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111034209740001
4. Tempat dan tanggal lahir : MNS PULO, 02-09-1974
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : M.R.T
8. Tempat tinggal : GP MEUNASAH PULO. KEC,PEUDADA. KAB, BIREUEN.

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : HARIS MUNANDAR
2. Bini/Binti*) : YUSRIZAL ABDULLAH
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111031209960001
4. Tempat dan tanggal lahir : PEUDADA, 12-09-1996
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempat tinggal : GP MEUNASAH PULO. KEC,PEUDADA. KAB, BIREUEN.
memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : NITA HARTATI

2. Bin/Binti*) : IRWANDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111134302990001
4. Tempat dan tanggal lahir : BIREUEN,03-02-1999
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempat tinggal : GP UTEUN REUTOH . KEC, KOTA JUANG.
KABUPATEN BIREUEN.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
MEUNASAH PULO, 01 MARET 2021

IBU. AYAH.

( NUR ZAHARA ) ( YUSRIZAL ABDULLAH )

*) Coret yang tidak perlu