Model TRA

KANTOR DESA / KELURAHAN : MEUNASAH PULO

KECAMATAN : PEUDADA
KABUPATEN / KOTA : BIREUEN

SURAT KETERANGAN UNTUK CERAI / TALAK

Nomor : 001 / 2008 / SKC / X /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : RAHMI

2. Bin/Binti*) : H.ABUBAKAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111034701660001
4. Tempat dan tanggal lahir : MS PULO, 07-01-1966
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : P.N.S
8. Tempat Tinggal : MNS PULO KEC PEUDADA.BIREUEN
9. Tanda-tanda istimewa :-

II. 1. Nama lengkap dan alias : ABD GANI

2. Bin/Binti*) : WAHAB
3. Nomor Induk Kependudukan : 1111032211560001
4. Tempat dan tanggal lahir : KP ALUE, 22-11-1956
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : GURU
8. Tempat Tinggal : MEUNASAH PULO KEC PEUDADA.BIREUEN
9. Tanda-tanda istimewa :-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Gampong : Meunasah Pulo Kec Peudada

Tanggal : 29 Oktober 2019

Kepala Desa

( KAMARUDDIN )