LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N
KANTOR DESA/KELURAHAN : YOSOMULYO
KECAMATAN : METRO PUSAT
KABUPATEN/KOTA : METRO

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474/ /c.1.3/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IMA ANJAR WATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872016811960006
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : TULUNG BUYUT , 28 NOVEMBER 1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL.
YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT

Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau beristri ke....... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
10. Nama istri/suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : RAHMAT
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
9. Alamat : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL.
YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : SURIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
10. Alamat : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL.
YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 23 November 2020

LURAH YOSOMULYO,

MUSLIM, S.Sos
NIP. 19621106 198609 1 003
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNISPELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : EXWIN RAHAYU
2. Bin : NGADIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1605192001940003
4. Tempat dan tanggal lahir : MADANG, 05 OKTOBER 1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DS.4 KEL. MADANG KEC. SUMBER HARTA

B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : IMA ANJAR WATI
2. Bin : RAHMAT
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872016811960006
4. Tempat dan tanggal lahir : TULUNG BUYUT , 28 NOVEMBER 1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL.
YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT

Menyatakan dengan sesungguhnya atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Metro, 23 November 2020

Calon Suami Calon Istri

EXWIN RAHAYU IMA ANJAR WATI

 SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama lengkap dan alias : IMA ANJAR WATI 6. Nama lengkap dan alias : IMA ANJAR WATI
2. Bin/Binti : RAHMAT 7. Bin/Binti : RAHMAT
3. Tempat dan Tanggal Lahir : TULUNG BUYUT , 28 NOVEMBER 1996 8. Tempat dan Tanggal Lahir : TULUNG BUYUT , 28 NOVEMBER 1996
4. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA 9. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
5. Tempat Tinggal : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL. 10. Tempat Tinggal : JL.SRIKAYA NO.2 RT/RW.032/011 KEL.
YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT YOSOMULYO KEC. METRO PUSAT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini saya (Perawan), Surat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini saya (Perawan), Surat
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan, tipuan dan bujukan Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan, tipuan dan bujukan
dari siapapun dan apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak sesuai dengan pernyataan dari siapapun dan apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak sesuai dengan pernyataan
saya ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. saya ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Sutrat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya. Demikian Sutrat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Saksi : Saksi :

1. RW.11 KISWORO (....................) 1. RW.11 KISWORO (....................)

Yosomulyo, 23 November 2020 Yosomulyo, 23 November 2020

LURAH YOSOMULYO Yang membuat pernyataan LURAH YOSOMULYO Yang membuat pernyataan

MUSLIM, S.Sos IMA ANJAR WATI MUSLIM, S.Sos IMA ANJAR WATI
PENATA Tk I PENATA Tk I
NIP. 19621106 198609 1 003 NIP. 19621106 198609 1 003