LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGHANTAR NIKAH

MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNG SARI
KECAMATAN : WAY KHILAU
KABUPATEN / KOTA : PESAWARAN

PENGEHANTAR NIKAH
Nomor : 470/345/VII.09.07/IX/2020

Yang betanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesunguhnya bahwa:

1. Nama : EDI SETIAWAN
2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809091010980001
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SARI, 11-10-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
8. Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki :Jejaka,duda :
Atau beristri ke ...... :
b. Perempuan : perawan,janda :
10. Nama isteri / suam terdahulu :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria

:
1. Nama lengkap dan alias : RUSLAN (ALM)
2. Nomor induk kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : NYAMIR
2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809074509630002
3. Tempat dan tanggal lahir : JAWA TIMUR, 05-09-1963
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN

Demikian surat penghantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana Mestinya
Gunung Sari, ..................................2020
Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI, S.Kom

*)nama terang
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ...................................2020

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Way Khilau / PPN LN
Di_
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon suami : EDI SETIAWAN

Calon isteri : MISTIA WATI
Hari/tanggal/jam :
Tempat Akad Nikah : DESA KOTA JAWA
Dengan maskawin : Rp. 300.000

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat penghantar nikah dari Desa/kelurahaan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3, 3x4, 4x6 @2 lembar
7. .......................
8. .......................

Dengan permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-perundang.

Diterima tanggal,................. Pemohon

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

................................................ EDI SETIAWAN

.
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N3

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. CALON SUAMI
1. Nama : EDI SETIAWAN
2. Bin : RUSLAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809091010980001
4. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SARI, 11-10-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
8. Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN

B. CALON ISTERI
1. Nama : MISTIA WATI
2. Binti : SAERAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809075805970004
4. Tempat dan tanggal lahir : BABAKAN LOA, 18-05-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
8. Alamat : DESA KOTA JAWA KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN
Menyatakan dengan sesugguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Gunung Sari, ............................. 2020

Calon Suami Calon Istri

EDI SETIAWAN MISTIA WATI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini
A.
1. Nama : RUSLAN (ALM)
2. Bin :
3. Nomor induk kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B.
1. Nama : NYAMIR
2. Binti : TARNI
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809074509630002
4. Tempat dan tanggal lahir : JAWA TIMUR, 05-09-1963
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MEGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari

1. Nama : EDI SETIAWAN
2. Bin/Binti : RUSLAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809091010980001
4. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SARI, 11-10-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
8. Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama : MISTIA WATI
2. Bin/Binti : SAERAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1809075805970004
4. Tempat dan tanggal lahir : BABAKAN LOA, 18-05-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IKUT ORANG TUA
8. Alamat : DESA KOTA JAWA KEC.WAY KHILAU
KAB.PESAWARAN
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk digunakan
seperlunya.

Gunung Sari,..................................2020
Ayah / Pengampu Ibu / Pengampu

........................................ NYAMIR
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA/PERAWAN

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : EDI SETIAWAN

Tempat, tanggal lahir : GUNUNG SARI, 11-10-1998

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Pekerjaan : IKUT ORANG TUA

Alamat : DESA GUNUNG SARI KEC.WAY KHILAU KAB.PESAWARAN

Dengan ini menyatakan Bahwa setatus saya JEJAKA/PERAWAN hingga saat ini belum pernah

menikah dan tidak terikat pernikahan/perkawinan dengan siapapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bila di kemudian hari di temukan ketidakbenaran dan pemalsuan pada pernyataan ini, saya

bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Gunung Sari, 2020

Yang menyatakan
Materai 6000

EDI SETIAWAN

Mengetahui,

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom