PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 400/......./VII.09.07/........./2022

Kepala Desa Gunung Sari, Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Tempat Tgl. Lahir : .......................................
Kewarganegaraan : .......................................
Agama : .......................................
Status Perkawinan : .......................................
Pendidikan Terakhir : .......................................
Nomor KTP : .......................................
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili Desa
Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupten Pesawaran.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar

memiliki usaha .................................................................................... di wilayah Desa Gunung Sari.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat, Untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gunung Sari,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom