PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

Nomor : 400/ /VII.09.07/ /2018

Lampiran :_
Perihal : Permohonan Izin Keramaian

Dengan Hormat ,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten
Pesawaran , Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Warga Negara : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Benar bahwa yang bersangkutan di atas adalah warga desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran yang bermaksud untuk memohon surat izin keramaian dalam rangka :

Acara : ...................................................................................
Hiburan : ...................................................................................
Hari / Tanggal : ...................................................................................
Tempat Acara : ...................................................................................

Demikian surat permohonan izin keramaian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Gunung Sari, .................... 2018

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom

Mengetahui,
BHABINKAMTIBMAS

EKO SUNARKO
BRIPKA.NRP.81040563