SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................
Tempat tanggal lahir : .................................
Jenis kelamin : .................................
Agama : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat : ......................................................................................
  ......................................................................................
No. Identitas/KTP : .....................................................

Pada hari ini,hari .....................tanggal ...........bulan ……….. tahun …….. saya mewakafkan sebidang tanah diatas
sebagian tanak hak milik saya (Kurang lebih .... M2) dengan nomor Sertifikat ...................... Seluas .............. m2
panjang ............. m, lebar .............. m, terletak di ................................ kelurahan/Desa ............................. Kecamatan
................................. Kab. ...................... .
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut:
Sebelah Timur :  ......................................
Sebelah Barat :  ......................................
Sebelah Utara :  ......................................
Sebelah Selatan : .......................................
Untuk keperluan : .......................................
Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari pihak keluarga. Pernyataan ini dapat
dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.
Mulyajaya,........................2020
Yang menyatakan
               materai 6000

 ................................................

Menyetujui (pihak keluarga) :

1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
4. ....................................
5. ....................................
Saksi-saksi
1. ........................
( ........................................ )
( ........................................ )
( ........................................ )
( ........................................ )
( ........................................ )
(.............................................)

2. ......................... (.............................................)

Mengetahui,
Kepala Desa Mulyajaya

WAWAN, S.Pd