PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS REWARANGGA
Jln. Sultan Hasanudin KM 6

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G P A AH UMUR KEHAMILAN: MINGGU
INTRA UTERIN, JANIN TUNGGAL, HIDUP, LETAK KEPALA

No. RM : ..........................................................................................................................
Tanggal/Jam Masuk : ..........................................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................................

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................................
Oleh Bidan : ..........................................................................................................................

A.    BIODATA
  

Nama istri : .......................................... Nama Suami :.........................................................

Umur :...........................................
Agama :...........................................
Suku/Bangsa :...........................................
Pendidikan :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamatkantor :...........................................
Alamat rumah :...........................................
No. Telp/HP : ..........................................
Umur :.........................................................
Agama :.........................................................
Suku/Bangsa :.........................................................
Pendidikan :.........................................................
Pekerjaan :.........................................................
Alamat kantor :.........................................................
Alamat rumah :.........................................................
No. Telp/HP :.........................................................

B. DATA SUBYEKTIF

a.  Keluhan Utama:

....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

b. Riwayat haid:
Menarche : ...................................................................................................................

Siklus : ...................................................................................................................
 Lamahaid : ...................................................................................................................
Sifatdarah : ...................................................................................................................
Keluhan saat haid : ...................................................................................................................

c. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : .....................................................................................................
Menikahke : .....................................................................................................
Lamanya kawin : .....................................................................................................
Usiamenikahpertama kali : .....................................................................................................

d. RiwayatPersalinan yang lalu:

Tanggal Jenis Keadaan

No UK Penolong Tempat JK BB/PB Ket.
Persalinan Persalinan bayi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

e. Riwayat Keluarga Berencana

 KB yang pernah digunakan : ............................................................................................

 Lamanya : ............................................................................................
 Efek samping : ............................................................................................
 Alasan berhenti : ............................................................................................

f. RiwayatKehamilansekarang

 HPHT : .....................................................................................
 TP : .....................................................................................
 ANC pertamaumurkehamilan : .....................................................................................
 Jumlah kunjungan ANC : .....................................................................................
 Tempat ANC : .....................................................................................

g. RiwayatKesehatan

Penyakit yang pernah diderita

 Jantung : ..........................................................................................................
 Hipertensi : ..........................................................................................................
 Hepatitis : ..........................................................................................................
  Jiwa : ..........................................................................................................
 Campak : ..........................................................................................................
 Varicela : ..........................................................................................................
 Malaria : ..........................................................................................................
 HIV?AIDS : ..........................................................................................................
Riwayat alergi:
 Makanan : ..........................................................................................................
 Obat-obatan : ..........................................................................................................
Pernah transfusi darah : ..........................................................................................................
Pernah Opname di RS : ..........................................................................................................
Pernah kecelakaan : ..........................................................................................................
Lain-lain : ..........................................................................................................

h. Riwayat Kesehatan Keluarga:

 Jantung : ......................................................................................................................
 Hipertensi : ......................................................................................................................
 Hepatitis : ......................................................................................................................
 Jiwa : ......................................................................................................................
 Campak : ......................................................................................................................
 Varicela : ......................................................................................................................
 Malaria : ......................................................................................................................
 HIV/AIDS : ......................................................................................................................

i. Latar belakang budaya:

Kebiasaan melahirkan ditolong oleh : ...........................................................

Pantangan makanan : ...........................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan : ...........................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan nifas : ...........................................................

j. Riwayat Seksual:
Apakah ada perubahan pada hubungan seksual : .............................................................
Apakah ada penyimpangan/kelainan seksual : .............................................................

k. PolaPemenuhanKebutuhanSehari-hari
a. PolaNutrisi
Sebelumhamil Selamahamil
- Makan
Frekuensi : ........................................ Frekuensi : .................................................
Porsi : ........................................ Porsi : .................................................
 Jenis : ........................................
Pantangan : ........................................
Keluhan : ........................................
- Minum
Frekuensi : ........................................
Porsi : ........................................
Jenis : ........................................
Pantangan : ........................................
Keluhan : ........................................
b. PolaEliminasi
- BAB
Frekuensi : ........................................
Konsistensi: ........................................
Warna : ........................................
Bau : ........................................
Keluhan : ........................................
- BAK
Frekuensi : ........................................
Konsistensi: ........................................
Warna : ........................................
Bau : ........................................
Keluhan : ........................................
c. PolaIstirahat
- Tidursiang
Lama : ..........................................
Keluhan : ..........................................
- Tidurmalam
Lama : ..........................................
Keluhan : ..........................................
d. Personal hygiene
Mandi : ........................................
Gantipakaian : ........................................
Jenis : .................................................
Pantangan : .................................................
Keluhan : .................................................
Frekuensi : .................................................
Porsi : .................................................
Jenis : .................................................
Pantangan : .................................................
Keluhan : .................................................
Frekuensi : .................................................
Konsistensi: .................................................
Warna : .................................................
Bau : .................................................
Keluhan : .................................................
Frekuensi : .................................................
Konsistensi: .................................................
Warna : .................................................
Bau : .................................................
Keluhan : .................................................
Lama : ...................................................
Keluhan : ...................................................
Lama : ...................................................
Keluhan : ...................................................
Mandi : ............................................
Gantipakaian : ............................................
 Gosokgigi : ........................................ Gosokgigi : ............................................

Keramas : ........................................ Keramas : ............................................

e. Polaseksualitas
Frekuensi : ............................................... Frekuensi : ...................................................
Keluhan : ............................................... Keluhan : ...................................................

f. Polapemenuhankebutuhanterakhir
Makan,tanggal :
Minum,tanggal :
BAK,tanggal :
BAB,tanggal :
Istirahat/tidur,tanggal :

l. Kebiasaan yang mengganggukesehatan (merokok, minumjamu, minumanberalkohol)

m. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

n. Pengetahuanibu (tentangkehamilan, persalinan, dannifas)

o.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitarrumahdanhewanpeliharaan)

C. DATA OBYEKTIF
1. PemeriksaanUmum
KeadaanUmum : .....................................................................................................
Kesadaran : .....................................................................................................
Bentuk tubuh : .....................................................................................................
Ekspresi wajah : .....................................................................................................
Tanda vital Sign : .....................................................................................................
TekananDarah : .....................................................................................................
Nadi : .....................................................................................................
Pernafasan : .....................................................................................................
Suhu : .....................................................................................................
Beratbadan sebelum hamil : .....................................................................................................
Tinggibadan : .....................................................................................................
Berat badan saat hamil : .....................................................................................................
Lila : .....................................................................................................
2. PemeriksaanFisik
1) Kepala
a. Bentuk : ..........................................
b.   Warna kulit : ..........................................
c.    Nyeritekan : ..........................................

2) Rambut
a.    Bentuk :..................................................
b.   Bau rambut : .................................................
c.    Warna rambut : .................................................

3) Muka
a.    Bentuk : ......................................................
b.   Oedem : ......................................................
c.    Cloasma gravidarum : ......................................................

4) Mata
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Konjungtiva : ......................................................
c. Sklera : ......................................................

5) Hidung
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Polip : ......................................................
c. Infeksi : ......................................................
d. Serumen : ......................................................

6) Mulut
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Keadaan bibir : ......................................................
c. Keadaan gigi : ......................................................
d. Keadaan gusi : ......................................................
e. KeadaanLidah : ......................................................
f. Kelenjar Tonsil : ......................................................

7) Telinga
a.      Kesimetrisan : ......................................................
b.      Lubang Telinga : ......................................................
 c.      Gendang Telinga : ......................................................
d.     Pendengaran : ......................................................
e.      Serumen : ......................................................
8) Leher
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada
b. Pembesaran kelenjar limfe :ada/tidak ada
c. Pembesaran kelenjar parotis:ada/tidak ada
d. Pembesaran vena jugularis:ada/tidak ada

9) Dada
a. Lukas bekasOperasi : Ada/tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris/tidak simetris
c. Mengi : ada/Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : ada/Tidak ada
e. Bunyijantung : Normal/tidak normal

10)    Payudara
a. Simetris : ......................................................
b. Hiperpigmentasi : ......................................................
c. Massa : ......................................................
d. Pembesaran : ......................................................
e. Puting susu : ......................................................
f. Kolustrum : ......................................................

11) Abdomen
a. Bekas luka : ......................................................
b. Linea nigra : ......................................................
c. Striae gravidarum : ......................................................
12) Ekstremitas atas

13) Genetalialuar

14) Anus

Palpasi Leopold
 Leopold I : .................................................
 Leopold II : .................................................
 Leopold III : .................................................
 Leopold IV : .................................................
 TFU : ......................................................................
TBJ : ......................................................................
His : ......................................................................
Auskultasi DJJ : ......................................................................

15)    Pemeriksaan dalam Tanggal: ...................................,Pukul .....................

Oleh bidan/dokter : ..................................................................
Indikasi : ..................................................................
Tujuan : ..................................................................
Hasil : ..................................................................

3. PemeriksaanPenunjang: