PEMERINTAH KEBUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DETUSOKO
JL. Jurusan Ende-Maurole KM 33
Email : pkmdetusoko@gmail.com, Hotline: 081338715178
 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ..........................................................................................................................
Oleh Bidan : ..........................................................................................................................

A.    BIODATA
  

Nama istri : .......................................... Nama Suami :.........................................................

Umur :...........................................
Agama :...........................................
Suku/Bangsa :...........................................
Pendidikan :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamatkantor :...........................................
Alamat rumah :...........................................
: ............................................
No. Telp/HP : ..........................................
Umur :.........................................................
Agama :.........................................................
Suku/Bangsa :.........................................................
Pendidikan :.........................................................
Pekerjaan :.........................................................
Alamat kantor :.........................................................
Alamat rumah :.........................................................
:
No. Telp/HP :.........................................................

B. DATA SUBYEKTIF

a.  Keluhan Utama:

....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

b. Riwayat haid:
Menarche : ...................................................................................................................

Siklus : ...................................................................................................................
Lama haid : ...................................................................................................................
Sifat darah : ...................................................................................................................
Keluhan saat haid : ...................................................................................................................

c. Riwayat Perkawinan
 Status pernikahan : .....................................................................................................
Menikah ke : .....................................................................................................
Lamanya kawin : .....................................................................................................
Usia menikah pertama kali : .....................................................................................................

d. Riwayat kehamilan dan Persalinan yang lalu:

Tanggal Jenis Keadaan

No UK Penolong Tempat JK BB/PB Ket.
Persalinan Persalinan bayi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

e. Riwayat Keluarga Berencana

 KB yang pernah digunakan : ............................................................................................

 Lamanya : ............................................................................................
 Efek samping : ............................................................................................
 Alasan berhenti : ............................................................................................

f. RiwayatKehamilansekarang

 HPHT : .....................................................................................
 TP : .....................................................................................
 ANC pertama umur kehamilan : .....................................................................................
 Jumlah kunjungan ANC : .....................................................................................
 Tempat ANC : .....................................................................................

g. RiwayatKesehatan

Penyakit yang pernah diderita

 Jantung : ..........................................................................................................
 Hipertensi : ..........................................................................................................
 Hepatitis : ..........................................................................................................
 Jiwa : ..........................................................................................................
 Campak : ..........................................................................................................
 Varicela : ..........................................................................................................
 Malaria : ..........................................................................................................
 HIV/AIDS : ..........................................................................................................
 Riwayat alergi:
 Makanan : ..........................................................................................................
 Obat-obatan : ..........................................................................................................
Pernah transfusi darah : ..........................................................................................................
Pernah Opname di RS : ..........................................................................................................
Pernah kecelakaan : ..........................................................................................................
Lain-lain : ..........................................................................................................

h. Riwayat Kesehatan Keluarga:

 Jantung : ......................................................................................................................
 Hipertensi : ......................................................................................................................
 Hepatitis : ......................................................................................................................
 Jiwa : ......................................................................................................................
 Campak : ......................................................................................................................
 Varicela : ......................................................................................................................
 Malaria : ......................................................................................................................
 HIV/AIDS : ......................................................................................................................

i. Latar belakang budaya:

Kebiasaan melahirkan ditolong oleh : ...........................................................

Pantangan makanan : ...........................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan : ...........................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan nifas : ...........................................................

j. Riwayat Seksual:
Apakah ada perubahan pada hubungan seksual : .............................................................
Apakah ada penyimpangan/kelainan seksual : .............................................................

k. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil Selama hamil
- Makan
Frekuensi : ........................................ Frekuensi : .................................................
Porsi : ........................................ Porsi : .................................................
Jenis : ........................................ Jenis : .................................................
Pantangan : ........................................ Pantangan : .................................................
Keluhan : ........................................ Keluhan : .................................................
 - Minum
Frekuensi : ........................................
Porsi : ........................................
Jenis : ........................................
Pantangan : ........................................
Keluhan : ........................................
b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : ........................................
Konsistensi: ........................................
Warna : ........................................
Bau : ........................................
Keluhan : ........................................
- BAK
Frekuensi : ........................................
Konsistensi: ........................................
Warna : ........................................
Bau : ........................................
Keluhan : ........................................
c. Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : ..........................................
Keluhan : ..........................................
- Tidur malam
Lama : ..........................................
Keluhan : ..........................................
d. Personal hygiene
Mandi : ........................................
Ganti pakaian : ........................................
Gosok gigi : ........................................
Keramas : ........................................
Frekuensi : .................................................
Porsi : .................................................
Jenis : .................................................
Pantangan : .................................................
Keluhan : .................................................
Frekuensi : .................................................
Konsistensi: .................................................
Warna : .................................................
Bau : .................................................
Keluhan : .................................................
Frekuensi : .................................................
Konsistensi: .................................................
Warna : .................................................
Bau : .................................................
Keluhan : .................................................
Lama : ...................................................
Keluhan : ...................................................
Lama : ...................................................
Keluhan : ...................................................
Mandi : ............................................
Ganti pakaian : ............................................
Gosok gigi : ............................................
Keramas : ............................................
 e. Pola seksualitas
Frekuensi : ............................................... Frekuensi : ...................................................
Keluhan : ............................................... Keluhan : ...................................................

f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan,tanggal :
Minum,tanggal :
BAK,tanggal :
BAB,tanggal :
Istirahat/tidur,tanggal :

l. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol)

m. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

n. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

o.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

C. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : .....................................................................................................
Kesadaran : .....................................................................................................
Bentuk Tubuh : .....................................................................................................
Ekspresi Wajah : .....................................................................................................
Tanda Vital Sign : .....................................................................................................
Tekanan Darah : .....................................................................................................
Nadi : .....................................................................................................
Pernafasan : .....................................................................................................
Suhu : .....................................................................................................
Berat badan sebelum hamil : .....................................................................................................
Tinggi badan : .....................................................................................................
Berat badan saat hamil : .....................................................................................................
Lila : .....................................................................................................
2. PemeriksaanFisik
1) Kepala
a. Bentuk : ..........................................
b.   Warna kulit : ..........................................
c.    Nyeri tekan : ..........................................

2) Rambut
a.    Bentuk :..................................................
b.   Bau rambut : .................................................
c.    Warna rambut : .................................................

3) Muka
a.    Bentuk : ......................................................
b.   Oedem : ......................................................
c.    Cloasma gravidarum : ......................................................

4) Mata
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Konjungtiva : ......................................................
c. Sklera : ......................................................

5) Hidung
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Polip : ......................................................
c. Infeksi : ......................................................
d. Serumen : ......................................................

6) Mulut
a. Kesimetrisan : ......................................................
b. Keadaan bibir : ......................................................
c. Keadaan gigi : ......................................................
d. Keadaan gusi : ......................................................
e. Keadaan Lidah : ......................................................
f. Kelenjar Tonsil : ......................................................
7) Telinga
a.      Kesimetrisan : ......................................................
b.      Lubang Telinga : ......................................................
c.      Gendang Telinga : ......................................................
d.     Pendengaran : ......................................................
e.      Serumen : ......................................................

8) Leher
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ada/Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar limfe : Ada/Tidak ada
c. Pembesaran kelenjar parotis : Ada/Tidak ada
d. Pembesaran vena jugularis : Ada/Tidak ada

9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Ada/Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris/Tidak Simetris
c. Mengi : Ada/Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Ada/Tidak ada
e. Bunyijantung : Normal/Tidak Normal

10)    Payudara
a. Simetris : ......................................................
b. Hiperpigmentasi : ......................................................
c. Massa : ......................................................
d. Pembesaran : ......................................................
e. Puting susu : ......................................................
f. Kolustrum : ......................................................

11) Abdomen
a. Bekas luka : ......................................................
b. Linea nigra : ......................................................
c. Striae gravidarum : ......................................................
12) Ekstremitas atas

13) Genetalia luar

 14) Anus
Palpasi Leopold
 Leopold I : .................................................
 Leopold II : .................................................
 Leopold III : .................................................
 Leopold IV : .................................................
TFU : ......................................................................
TBJ : ......................................................................
His : ......................................................................
Auskultasi DJJ : ......................................................................

15) PemeriksaanPenunjang:

D. ASSESMEN :

E. RENCANA KEBIDANAN