PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON MENDALO – RANTING JALUKO

CABANG MUARO JAMBI – PUSAT MADIUN

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : ........................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

Agama : ........................................................................................................

No Telepon : ........................................................................................................

Status : ........................................................................................................

Motifasi Ikut Latihan : ........................................................................................................

........................................................................................................

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia menjadi siswa Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) – Pusat Madiun
2. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat latihan (cidera / sakit) bersedia tidak
akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun (diselesaikan secara kekeluargaan) dan
kepada siapapun (pelatih dan organisasi)
3. Mematuhi tata tertib, kewajiban dan wasiat PSHT
4. Menjalin persaudaraan sesama siswa dan warga (pelatih) PSHT
5. Riwayat penyakit yang dimiliki ....................................................................................................

Demikian pernyataan yang telah saya setujui dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaaan
dari pihak siapapun.

Jambi, ............................... 2021

Orang Tua / Wali Photo Siswa

(..................................) (..................................)