PERSAUDARAAN SETIA HATI

TERATE

RANTING AMPANA CABANG POSO

PUSAT MADIUN
Sekretariat : Jalan ………………………………….

FORMULIR PENDAFTARAN

Salam persaudaraan,

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Dengan ini saya mohon agar dapat diterima sebagai SISWA Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT),
dimana permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa suatu paksaan dari manapun, dan dengan ini pula saya sekaligus menyatakan hal-hal
sebagai berikut :

1. Akan patuh dan disiplin tehadap ketentuan AD/ART di PSHT.

2. Tidak Pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang.
3. Tidak akan mempergunakan ajaran / teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan besifat
tidak baik. serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah.
4. Telah mendapat persetujuan dari Orang tua/Wali (hanya berlaku bagi yang berusia dibawah 15
tahun)
5. Segala cidera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan
sepenuhnya merupakan beban saya pribadi.

Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut :

1.Nama : ...................................................................................( L / P )

2.Tempat/Tgl lahir : ...................................................................................

3.Alamat : ...................................................................................

4.Telepon : ...............................

5.Agama : ....................................

6.Pekerjaan/Sekolah :............................................................................Gol.Darah :A /B/AB/O

7.Nama Orangtua/Wali : ........................................................................................

8.Pernah belajar Beladiri lain : ..........................................................selama...........Tahun.

Demikian Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan.

Menyetujui
Ketapang,................................20..…
Orangtua/Wali Pemohon,

Pas
Photo
3x4 cm