PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG OGAN KOMERING ULU TIMUR
PUSAT MADIUN - INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM 000142233
NOMOR AHU – 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat : Padepokan PSHT Cabang OKUT Desa Tugu Harum Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKUT 32363
Prov. Sumatera Selatan HP : 0853 6653 9567/ 0856 0934 4374 Email : pshtcabangokut@gmail.com

Nomor : 079/PI/099.PSHT.OKUT/VIII/2023
Prihal : Izin / Dispensasi

Kepada
Yth ……………………………………......
di.
…………………………………..........

Salam Silaturrahmi kami sampaikan, Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melindungi dan menyayangi kita
semua, Aamiin.

Berkaitan dengan kegiatan Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Ogan Komering Ulu Timur
Pusat Madiun, kami atas nama pengurus memohon kiranya Bapak / Ibu memberi Izin untuk tidak mengikuti
Proses Belajar / Tanggung jawabnya kepada :

Nama : …………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Nama Sekolah / Intansi : …………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………

Dalam acara / kegiatan

Acara / Kegiatan : Kejuaraan Daerah (KEJURDA) Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang
OKU Timur Pusat Madiun
Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 19 - 21 Januari 2023

Demikian Surat Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan banyak terima kasih

Pengurus Cabang
Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang OKU Timur Pusat Madiun

OKU Timur, 15 Januari 2023

Ketua Cabang, Sekretaris Cabang,

JOKO WAHYUDI H. MISNADI

Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang OKU Timur – Pusat Madiun