PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG MALANG KABUPATEN

RANTING KEDUNGKANDANG
RAYON SAWOJAJAR

FORMULIR PENDAFTARAN
SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN SISWA BARU
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

1) Mengisi Formulir Pendaftaran Latihan Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”
2) Meyerahkan foto copy Akta Kelahiran, Kartu Keluarga 1 lembar dan Pas foto 3x4 cm 3 lembar

FORMULIR PENDAFTARAN PERSAUDARAAN SETIA HARI TERATE

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah pemohon, atau orang tua dari calon siswa :

NAMA LENGKAP : …………………………….………………………….……………………………………

ALAMAT :………………………….…………………………….……………………………………..
PEKERJAAN : ……………………….……………………………….……………………………………
NO. HANPHONE :…………………….……………………………….…………………………………….....
NAMA ANAK :…………………………………………………….………………………….……….........
TEMPAT / TGL LAHIR :……………….………………..………................................................................
IJASAH TERAKHIR : ………………………………………………………………………………....................
ALAMAT DOMISILI : JLN. ……………………………………………………………………..……………..
DATA FISIK SATUAN
a BERAT BADAN
Kg
b TINGGI BADAN Cm
c GOL. DARAH : A, B, AB, O,
d RIWAYAT PENYAKIT
e LAIN LAIN

Demikianlah keterangan data ini kami berikan dengan sebenarnya dan akan mengikuti seluruh
ketentuan dan tata tertib “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE” untuk kebaikan bersama.

MALANG,……………………………..20……

Orang tua siswa: ……………….……………

(__________________________)
Catatan:
Setiap Siswa yang telah mengikuti Latihan Wajib Membeli Sakral (Baju Latihan harap dijaga
jangan sampai hilang)
Waktu latihan siswa wajib memakai Sakral lengkap

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

 CABANG MALANG KABUPATEN
RANTING KEDUNGKANDANG
RAYON SAWOJAJAR

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA SISWA
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Agama : Pas photo
Alamat :
3x4
No telp/Hp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama Siswa :
TTL :
Sekolah :
Kelas :

Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak saya menjadi siswa “PERSAUDARAAN SETIA
HATI TERATE” yang merupakan suatu wadah untuk belajar PENCAK SILAT. Oleh karena
itu segala aturan yang ditetapkan oleh “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE” dengan
ini saya siap untuk mematuhinya.
Adapun aturan dasar yang harus saya patuhi adalah :
1. Saya menyatakan bahwa anak saya belum pernah ikut PECAK SILAT manapun dan juga
tidak terikat dengan PENCAK SILAT lain.
2. Saya siap mengikut sertakan anak saya latihan di “PERSAUDARAAN SETIA HATI
TERATE” sesuai jadwal yang sudah disusun cabang malang raya.
3. Saya siap mengikuti aturan dan tata tertib yang berlaku di “PERSAUDARAAN SETIA
HATI TERATE”.

Demikianlah surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Oleh karena itu saya memohon kepada Ketua “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
untuk dapat menerima anak saya menjadi siswa “PERSAUDARAAN SETIA HATI
TERATE” dan dengan ini saya menyatakan dengan tegas bahwa anak saya adalah siswa
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE” .
Sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui
Sawojajar,
,

Materai
10000

(..................................) ( Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate )