Kepada Yth.

Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Buru

Di Tempat.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Siswa persaudaraan
Setia Hati Terate : Rayon ..............
Alamat Tempat Latihan ( Desa ) : ………………………………………………..
Cabang : Buru

Menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diterima sebagai siswa Persaudaraan Setia Hati Terate, saya akan:

1. Takwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Tunduk, patuh, dan taat pada aturan Organsiasi Persaudaraan Setia Hati Terate.
3. Tunduk, patuh, taat, dan melaksanakan tata tertib secara baik dan benar.
4. Menjaga harkat, martabat, kehormatan, dan nama baik Persaudaraan Setia Hati Terate.
5. Menjadi siswa Persaudaraan Setia Hati Terate yang baik dan dapat menjadi contoh bagi
saudara yang lain khususnya, masyarakat dan bangsa Indonesia pada umumnya.
6. Apabila saya diterima menjadi siswa Persaudaraan Setia Hati Terate tidak akan menuntut
apapun dalam kegiatan latihan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan apabila saya tidak mentaati, saya bersedia dan sanggup
dikeluarkan dari siswa Persaudaraan Setia Hati Terate.

Mengetahui, Menyetujui ........................., …………………..2021

Orang Tua/Wali/Suami/Istri Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

……………………… ………………………
 PENGURUS CABANG
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG BURU
PUSAT MADIUN - INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat : Desa Persiapan Rawamangun
Jl.Terate - Kab Buru – Provinsi Maluku – Indonesia 63128
Telp.0813-9867-1146, Fax. .................., email : burupusatmadiunpsht191@gmael.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

PSHT CABANG BURU

Saya yang bertandatanggan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Kelahiran / Neton : .......................................................................................................
Pendidikan / Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Sudah / belum pernah mengikuti
seni bela diri : .......................................................................................................

Nama Orang Tua / Wali : .......................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
memohon untuk dapat diterima menjadi siswa dan mengikuti latihan pencak silat Persaudaraan Setia Hati
Terate Cabang Buru.
Bersama ini pula saya penuhi dan lampirkan
1. Fotocopy Ijaza / KTP (1 Lembar)
2. Administrsi Pendaftaran ( Rp.100.000 )
3. Biaya Sakral Siswa ( Rp.170.000 )

Dan Saya berjanji akan mematuhi peraturan organisasi dan tugas yang diberikan pelatih.

..........................,.................... 2021
Mengetahui, Menyetujui
Orang Tua/Wali/Suami/Istri Hormat Saya

............................. .............................