PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno – Hatta No. 299 Kendal Email :_pagarnusapckendal@gmail.com

BIODATA PESERTA
No. Pendaftaran :........
1.IDENTITAS
1.1 Nama (*) :…………………………….
1.2 TTL :………………………….
1.3 Anak ke :………………………….
1.4 Alamat rumah :………………………….

2.KETERANGAN ORANG TUA

2.1 Ayah :………………………….
Ibu :………………………….
2.2 Pekerjaan :………………………….

3. TINGKATAN :......................................

4. KETERANGAN LAIN
4.1 Padepokan : Gerakan Aksi Silat Muslimin Indonesia (GASMI)
4.2 Unit Latihan : SMP & SMA Al Fadllu Brangsong
(*) Diisi nama lengkap sesuai dengan KK/AKTA Kelahiran

,...,.................................
TTD

3x4
(...........................................)
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno – Hatta No. 299 Kendal Email :_pagarnusapckendal@gmail.com

No. : 019/PC.PSNU.PN/UKT.IX/05/2019
Lampiran :_
Hal : Surat izin

Kepada Yth : Bapak/Ibu Siswa/Siswi UKT Pencak Silat Pagar Nusa

Di Tempat.

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan akan di adakannya kegitan UKT (Ujian Kenaikan Tingkat) Pencak Silat Pagar Nusa
sekabupaten Kendal yang rencananya Insya Allah akan diselenggarakan pada :

Hari /Tanggal : Ahad, 16 Juni 2019

Waktu : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Desa Pamriyan Kecamatan Gemuh
Adapun administrasi tiap peserta adalah Rp. 110.000,- dengan perincian sebagi berikut :
- Transport
- Sabuk dan Palet
- Bet
- Makan Siang
- Sertifikat

Maka kami selaku panitia pelaksana kegiatan bermaksud memohon izin kepada Bapak/Ibu siswa/siswi
pencak silat Pagar Nusa agar dizinkan mengikuti kegiatan tersebut. Atas perhatian dan dukungannya kami
ucapkan banyak terimakasih.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Kendal, 7 Mei 2019

Ketua Panitia Sekretaris

Joko Sulistiyo M. Fuad Baidlowi

Mengetahui
Ketua PC Pagar Nusa NU
Kab. Kendal

Masrur, S.Pd.I. M.Pd.

 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno – Hatta No. 299 Kendal Email :_pagarnusapckendal@gmail.com

No. : 035/PC.PSNU.PN/UKT.IX/05/2019
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan dan Permohonan Ijin

Kepada Yth :
Kepala Sekolah ..............................
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji dan syukur marilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT yag telah melimpahkan nikmat hidayah
serta inayah-Nya kepada kita semua. Sholawat serta salamnya Allah SWT semoga selalu tetap tercurahkan
kepada baginda nabi besar Muhammad SAW yang mana selalu kita nanti-nantikan syafaatnya kelak di hari
qiyamat nanti.

Selaku Panitia kegitan UKT (Ujian Kenaikan Tingkat) Pencak Silat NU Pagar Nusa se Kabupaten Kendal,
dengan ini kami memberitahukan dan memohon ijin kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah agar sebagian
siswa-siswinya dapat mengikuti kegiatan yang Insya Allah akan dilaksanakan besok pada :

Hari /Tanggal : Ahad, 16 Juni 2019

Waktu : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Desa Pamriyan Kec. Gemuh
Acara : Ujian Kenaikan Tingkat

Demikian pemberitahuan dan permohonan ijin kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami
sampaikan terimakasih yang sebanyak-banyaknya.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb.

Kendal, 7 Mei 2019

Ketua Panitia Sekretaris

Joko Sulistiyo M. Fuad Baidlowi

Mengetahui
Ketua PC Pagar Nusa NU
Kab. Kendal

Masrur, S.Pd.I. M.Pd.