SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ....................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Telp. : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :
Nama : ....................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Telp. : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Hubungan Keluarga : ....................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

-------------------------------------------------- KHUSUS ------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melaksanakan tindakan-
tindakan dan kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut :
Pengurusn administarsi Verifikasi dan Validasi Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) ;
Pemberi dan Penerima Kuasa, menyatakan bertanggung jawab dan tidak akan
melibatkan Instansi Pemerintahan Desa Kertajaya dari segala kewajiban, tuntutan,
gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam surat kuasa ini.
Bahwa surat kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan- tindakan sehubungan
dengan pelaksanaan kuasa ini sebagaimana maksud di atas.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bandung Barat, ...............................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Materai
10000

...................................................... ......................................................