SURAT PERNYATAAN

ANAK SEORANG IBU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...................................................................................
Tempat/Tgl lahir :...................................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................................
Warga Negara :...................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................
Alamat :...................................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya benar anak ke...... dari seorang ibu
yang bernama.............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan tidak melibatkan pihak
manapun.

Saksi : Jakarta, ..............................

yang membuat pernyataan
meterai 6000

1. .........................................(.................) (........................................)

2. .........................................(.................)