SURAT IZIN PEMILIK LAHAN UNTUK LOKASI

ALAT PERAGA KAMPANYE (APK) DI DESA TANGKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................
NIK : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ......................................................

Bahwa benar saya adalah pemilik lahan *RT. ............ Simpang ……………………………
Desa Tangkit. Dengan ini saya memberikan izin atas lahan tersebut sebagai titik/lokasi
pemasangan Alat Peraga Kampanye (APK) Pemilu Tahun 2019 mulai dari 23 September
2018 sampai dengan 13 April 2019. Dan apabila ada perubahan di kemudian hari akan di
musyawarahkan kembali bersama PPS dan Pemerintah Desa serta pihak-pihak terkait lainnya
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tangkit , 20 September 2018

Yang membuat pernyataan

................................