SURAT IZIN

LOKASI/TEMPAT PEMASANGAN ALAT PERAGA KAMPANYE (APK) PESERTA

PEMILU UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah/lokasi/lahan/tempat*) :

Nama : ...........................................................................
Tempat & tgl lahir : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Dengan ini saya menyetujui atau mengizinkan tanah/lokasi/lahan/

tempat*) saya sebagai lokasi/tempat Pemasangan Alat Peraga Kampanye (APK)
peserta Pemilu Umum Tahun 2024 sampai dengan Tahapan Kampanye Pemilu
Umum Tahun 2024 selesai atau berakhir.
Demikian surat izin lokasi ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

.........................………………..
Yang Memberikan Izin

(………………………….)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.