SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama Heydie Ibrahim
: .....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir Mojokerto 09-06-2001
: .....................................................................................................
Agama Islam
: .....................................................................................................
Status Perjaka
: .....................................................................................................
Pekerjaan Karyawan swasta
: .....................................................................................................
Alamat : DS.kupang Dsn.warugunung tengah Kec.jetis Kab.mojokerto
.....................................................................................................

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama Annisa Shabira
: .....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 04-03-2002
.....................................................................................................
Agama Islam
: .....................................................................................................
Status Perawan
: .....................................................................................................
Pekerjaan Karyawan swasta
: .....................................................................................................
Alamat DS.blimbing Dsn.cankirngan Kec.gudo Kab.jombang
: .....................................................................................................

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama
serta syari’ah Islam pada tanggal Kamis, 04-03-2021
............................................. dalam keadaan sadar serta
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.
Mojokerto,04-03-2021
........................................
Mempelai Pria Wali

Heydie ibrahim
.............................................. Cahyono
..............................................

Mempelai Wanita Yang Menyatakan,

Annisa shabira Hj.Sholikin aberor

.............................................. ..............................................