SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPANDI
Tempat,Tanggal Lahir : Pontianak, 28-03-1981
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : RT.007/RW.003, Dusun Meliau Hilir, Desa Meliau
Hilir, Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya:

Nama : MAIMUNAH
Tempat,Tanggal Lahir : Pontianak, 31-12-1980
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.007/RW.003, Dusun Meliau Hilir, Desa Meliau
Hilir, Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal ....................... dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku di Indonesia dan
tidak akan melibatkan pihak manapun.
.............................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6000

SUPANDI

SAKSI-SAKSI

1. ...................... 2. ...................... 3. ......................

Diketahui,
Kepala Desa Meliau Hilir

DARMADI