KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.

I
KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN
LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera KM. 19 No. 01 Muara Beliti Kab. Musi Rawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Helmi
Tempat / Tanggal Lahir : Terusan, 07 Februari 1972
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Telpon / Handphone :
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung
Alamat : Dusun I Rantau Jaya Desa Rantau Jaya Kec.
Karang Jaya Kab. Muratara

Dalam hal ini sebagai penjamin Narapidana :

Nama : Arisyah Putra Bin Ismail
Umur : 27 Tahun
Alamat : Lapas Narkotika Klas IIA Muara Beliti

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak pernah di pungut biaya dalam

pengurusan Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*) atas nama
Narapidana yang tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, .........................2022

Warga Binaan Lapas Narkotika, Penjamin,

Arisyah Putra Bin Ismail Helmi

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I

KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN
BALAI PEMASYARAKATAN KELAS II LAHAT
Jl. Bhayangkara No. 09 Kelurahan Bandar Jaya Lahat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Agama : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Telpon / Handphone : ................................................
Hubungan Keluarga : ................................................
Alamat :
................................................................................................
.............................................................................................
...

Dalam hal ini sebagai penjamin Narapidana :

Nama : ................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................
Menjalani Pidana di :
................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak pernah di pungut biaya dalam

pengurusan pembuatan Laporan Penelitian Kemasyarakatan atas nama Narapidana yang
tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, .............................. 2017

Warga Binaan Lapas Narkotika, Penjamin,

.................................................... ........................................

KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I

KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN
LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA LUBUKLINGGAU
Jl. Lintas Sumatera KM. 19 No. 01 Muara Beliti Kab. Musi Rawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Agama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Telpon / Handphone : .................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya setelah bebas nanti,

sanggup untuk mengikuti dan mematuhi program pembimbingan dan pengawasan yang
ditetapkan oleh Pembimbing Kemasyarakatan serta sanggup untuk mengikuti Rehabilitasi
Rawat Jalan pada tempat yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, 2017

Pembimbing Kemasyarakatan, Yang membuat pernyataan,

ARSEP PUTRA ...................................................

NIP. 19870910 200703 1 001