

 


Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala KUA Kec.

Genteng menerangkan bahwa :
Cibarusah

Nama : ................................................
SONNY ALFIN
Bin / Binti : ................................................
ISWORO SANTOSO
Tempat/Tgl. Lahir :...............................................
Agama Sebelumnya............................................:
: Surabaya, 10 Agustus 1981

: Indonesia
Kewarganegaraan...............................................:
Kamis
: Karyawan Swasta
Pekerjaan Saat ini...............................................:

Alamat : Jl. Kapasari V/25, Kapasari

: ................................................
Genteng, Kota Surabaya
Telah mengikrarkan diri untuk memeluk Agama Islam
dengan kesadraan dan keyakinan yang ada pada dirinya,
pada hari .............................
Kamis 0101
tanggal.........
bulan ...................
Maret tahun ...............dihadapan
2018 para saksi
dan telah mengucapkan Dua Kalimah Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku

bersaksi bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Sertifikat ini diberikan atas rasa persaudaraan dan

sebagai bukti bahwa yang bersangkutan telah menjadi
keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........,................................
Ybs, Kepala KUA Kec. Genteng Cibarusah
Pas Photo

3x4

___________
SONNY ALFIN
............................................ _______________
SHOLIHUDDIN,
H. Dumyati Dedi.S.Th.I
S, S.Ag
NIP.. 19550929 198503 1 003
* Pas Photo menyentuh Stempel

Surat Pernyataan
Memeluk Agama Islam
Pada hari Kamis
ini....................... tanggal 01
......... bulan
..............tahun
Maret ...................,
2018 saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama : .........................................................
SONNY ALFIN
Bin / Binti : ISWORO SANTOSO
.........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................
Surabaya, 10 Agustus 1981
Agama Sebelumnya :........................................................
Kristen
Kewarganegaraan : .........................................................
Indonesia
Pekerjaan Saat ini : .........................................................
Karyawan Swasta
Alamat : .........................................................
Jl. Kapasari V/25, Kapasari
.........................................................
Genteng, Kota Surabaya
No. Identitas : .........................................................

Dengan ini saya menyatakan Memeluk Agama Islam,

dengan disaksikan para saksi dan saya mengucapkan Dua Kalimat
Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi

bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Dan saya menyatakan bahwa sejak saat ini saya keluar dari
agama sebelumnya yaitu :.......................................
Kristen
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun :

..........,................................
Pembimbing, Yang membuat pernyataan
Pas Photo
Materai
3x4 Rp. 6.000

KH. MOCHAMMAD AMIEN

............................................ SONNY ALFIN
................................................

Saksi – saksi
Tanda Tangan
1. Nama : SINAMPUR
.............................................
Umur : 46
.............................................
Tahun
Alamat : Jl.
.............................................
Genteng Kali No. 59 .......................................
2. Nama : MOCH.
.............................................
RONNY
Umur : 52
.............................................
Tahun
Alamat : Jl.
.............................................
Pemuda No. 2-118 .......................................