Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997 SERI : M

NO : 00310

Nomor : 0310/AC/2020/PA.Sby

Panitera Pengadilan Agama Surabaya menerangkan bahwa pada hari ini Kamis
16 Januari 2020 M, bertepatan dengan tanggal 20 Jumadil Awal 1441 H, berdasarkan
Putusan Pengadilan Agama Surabaya Nomor : 3513/Pdt.G/2019/PA.Sby Tanggal 17
Desember 2019 M, yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi
perceraian antara :

ALIFA AYU NILASARI Binti Umur 25 tahun, Agama : Islam

Pekerjaan, Ibu Rumah Tangga
SUMARMANTO
Tempat tinggal di Jalan Kedung Mangu
No. 59.A, RT.003 RW. 003, Kelurahan Sidotopo
Wetan, Kecamatan Kenjeran , Kota Surabaya

dengan

RONY WIJAYA bin MADJARI / Umur 28 tahun, Agama : Islam

Pekerjaan, Swasta
H. ACH. JARI HASAN
Tempat tinggal di Jalan Kedung Mangu
No. 59.A, RT.003 RW. 003, Kelurahan
Sidotopo Wetan, Kecamatan Kenjeran , Kota
Surabaya, sekarang tidak ketahui dengan
jelas alamatnya.

Dengan Cerai Gugat

- Perceraian yang ke : 1 ( Satu )
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan Ba'da dukhul
- Penggugat (bekas istri) dalam keadaan Suci
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Bubutan,
Kota Surabaya Tanggal 27 April 2016
Nomor : 0210/058/IV/2016

Demikian di buat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami ABDUS SYAKUR
WIDODO, S.H., M.H. Panitera Pengadilan Agama Surabaya.

Panitera

ABDUS SYAKUR WIDODO, S.H., M.H.