KECAMATAN MURHUM

KELURAHAN WAJO
Jln. Bulawambona No. … Telp. (0402) 28 22119
BAUBAU

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN/NIKAH

Nomor : 474.2/

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Wajo Kecamatan Murhum Kota Baubau dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : RINI ANGGRAINI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Baubau, 15 Mei 1986

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Simalui No. 7 Kelurahan Wajo Kecamatan Murhum Kota Baubau

Yang bersangkutan namanya diatas adalah benar-benar penduduk Kelurahan Wajo

Kecamatan Murhum Kota Baubau, dan sepanjang pengamatan kami di lapangan yang
bersangkutan belum pernah Nikah / Kawin.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan seperlunya.

Baubau, 2018

Orang Tua / Wali, Lurah Wajo

MANSUR JALALUDDIN, SH
NIP. 19670726 200312 1 003

Mengetahui,
Ka. KUA Kecamatan Murhum

SANUDDIN, S.Ag, MA
NIP. 19730503 200212 1 001