PEMERINTAH KOTA BAUBAU

KECAMATAN BUNGI
KELURAHAN WALIABUKU
Jl. Anoa Nomor........ Telp. .........
WALIABUKU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Waliabuku Kecamatan Bungi Kota Baubau
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIANI
Tempat, Tgl Lahir : Liabuku, 6 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga Negara : Indonesia

Orang tersebut diatas, adalah bena

r-benar warga kami yang berdomisili di RT 02 RW 01 Kelurahan Waliabuku
Kecamatan Bungi Kota Baubau. Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan
BLT disabilitas pada Bank SULTRA cabang Baubau.
Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waliabuku, 29 Desember 2022

Mengetahui, an. Lurah Waliabuku
Camat Bungi Kasi Pemerintahan

.................................... GUNAWAN, S.IP

NIP. NIP. 19800520 201409 1 001