Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

KELURAHAN NANGA BULIK


Alamat : Jl. BATU BATANGGUI RT. 04 KELURAHAN NANGA BULIK
NANGA BULIK 74611

SURAT KETERANGAN DOMISILI:


Nomor: ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama lengkap : .........................................................
Jabatan : Lurah Nanga Bulik

Menerangkan bahwa:

Nama : HAM WIRA SATYA


Tempat, Tanggal Lahir : Palangka Raya, 21 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Melati RT. 011 RW 004 Kelurahan
Nanga Bulik Kecamatan Bulik Kabupaten
Lamandau Provinsi Kalimantan Tengah
74611
No. KTP : 6209032110990002

dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan benar tinggal


berdomosili di Kelurahan Nanga Bulik Kecamatan Bulik Kabupaten
Lamandau.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Nanga Bulik, 15 Desember 2019

LURAH NANGA BULIK

TANIA PINGKAN
NIP : ………………………

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan Bulik
2. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai