PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.13//2003 /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ………………………………
Nik :………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :………………………………
Status Perkawinan :………………………………
Alamat :RT…… Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT....... Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 17 Juni 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 17 September2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : RIZKIA PUTRI NAZWA ANINDITA

Nik : 6471055307130001
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan, 13 Juli 2013
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :Pelajar
Status Perkawinan :Belum Kawin
Alamat :RT 09 Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT 09 Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 06 Juli 2020

An. Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
Berlaku sampai dengan : 06 Oktober2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ANNISYA JAHRA

Nik :6409044507130001
Tempat/Tanggal Lahir : Penajam Paser Utara, 05 Juli 2013
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan :Belum Kawin
Alamat :RT 09 Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT 09 Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 06 Juli 2020

An. Kepala Desa Sebakung
Kasi Pemerintahan

HENDRIANSYAH, SP
Berlaku sampai dengan : 06 Oktober2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ROHANISYAH
Nik :6401085012070001
Tempat/Tanggal Lahir : Sanga – sanga, 10 Desember 2007
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :Pelajar
Status Perkawinan :Belum Kawin
Alamat :RT 08 Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT 08 Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Juni 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 17 September2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
Nik : 640108
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :RT.Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. Desa Sebakung
Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 29 Mei 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 29 Agustus2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.13/ /Kaur Umum dan Perencanaan

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sebakung menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : Sukna
Nik : 6401084911640002
Tempat/Tanggal Lahir : Dekoi, 09-11-1964
Jenis kelamin :Laki-laki/Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :Petani
Status Perkawinan :Cerai Mati
Alamat :RT.10Desa Sebakung Kec. LongKali Kabupaten Paser.
Membenarkan bahwa Nama diatas adalah benar-benar bertempat tinggal di RT. 10Desa
Sebakung Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser.

Demikian Surat Keterangan Berdomisiliini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 24 Juni 2020

Kepala Desa Sebakung

BAKHRANSYAH, S.Pd.I
Berlaku sampai dengan : 24 September2020
Tandatangan yang bersangkutan

………………………….